SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas/PPS :

Semester :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA untuk mengikuti kuliah

secara luar jaringan (luring) pada Semester Ganjil Tahun Akademik 2022/2023dan bersedia
mematuhi serta menerapkan protokol kesehatan dengan ketat selama pelaksanaan kuliah.
Apabula saya melanggar protokol kesehatan dalam upaya pencegahan penyebaran COVID-19,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan perundan-undangan yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan inidibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

…………….., ……………..2022
Yang Menyatakan,

…………………….
Yang tertanda tangan di bawah ini:
Nama :

NIK :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

Semester :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa MEMBERIKAN IZIN/TIDAK MEMBERI IZIN kepada

anak kami di atas untuk mengikuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester Genap
Tahu Akademik 2022/2023 dengan fasilitas pendukung protokol kesehatan untuk individunya
menjadi tanggung jawab kami selaku orangtua/wali. Apabila anak kami terkonfirmasi positif
COVID-19 maka segala proses penyembuhan dan pengobatan menjadi tanggung jawab kami.
Dengan demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya

…………….., ……………..2022
Yang Menyatakan,

…………………….