SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS SMA / SMK / SLB *)

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik :

Nama :
Jenis Kelamin :
NIS / NISN :
Kelas / Program :
Asal Sekolah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan *)

Dengan alasan **) ………………………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Peserta didik yang namanya tersebut diatas untuk :

1) Mengikuti PTM Terbatas di Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Tahun Pelajaran

2021/2022;
2) Menaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar
mengajar, tatap muka di kelas Tahun Pelajaran 2021/2022 dengan bimbingan dan
pengawasan dari orang tua / wali;
3) Tidak akan menuntut Pihak Sekolah, Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II, Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat, Pemerintah Kota Bogor, dan Pemerintah Provinsi
Jawa Barat, maupun instansi / lembaga lainnya yang terkait jika nantinya anak saya
dinayatakan terpapar Covid-19, serta memahami segala resiko yang dapat timbul;
4) Bersedia menerima segala keputusan sekolah untuk tetap atau tidak diperkenankan
mengikuti proses PTM apabila sedang dalam kondisi kurang sehat
5) Kooperatif memberikan info kondisi kesehatan secara jujur dan terbuka kepada pihak
selolah;
6) Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan
yang telah ditetapkan;
7) Menerapkan Protokol Kesehatan dalam masa Adaptasi Kebiasaan Baru;
8) Bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan oleh pihak sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Depok , 5 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Tanda tangan
dan materai Rp.10.000,-

( Riski Trianda )

*)Coret yang tidak perlu

**) Diisi hanya jika orang tua / wali tidak mengizinkan