Lembar SPPD

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Kepala TK/KB/TPA/POS PAUD*)

Stempe
Lembaga Tnd tangan
Nama
-------------------------------------

I. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Seksi Dikmas Kepala Seksi Dikmas

Drs. YANIARTO Drs. YANIARTO

NIP. 19660107 199603 1 001 NIP. 19660107 199603 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar
kedudukan) dilakukan atas perintahnya & semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam jangka waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KETUA BAN PAUD dan PNF

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala TK/KB/TPA/POS PAUD*)
Stempe
Lembaga
Tnd tangan
Nama
------------------------------------- Drs. Joko Hartanto, M.Si

IV.

V. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30
April 1974 No. B.296/MK/4629/IVI/1974).
 Berangkat dari : TK/KB/TPA/Pos PAUD*)…
(tempat kedudukan)
Ke : Dinas Dikbud Kab. Tegal
Pada tanggal : 8 Juni 2021

Kepala

-------------------------------------

I. Tiba di : Dinas Dikbud Kab. Tegal Berangkat dari : Dinas Dikbud Kab. Tegal
Ke : TK/KB/TPA/Pos PAUD*)…
Pada tanggal : 8 Juni 2021 Pada tanggal : 8 Juni 2021

Kepala Seksi Dikmas Kepala Seksi Dikmas

Drs. YANIARTO Drs. YANIARTO

NIP. 19660107 199603 1 001 NIP. 19660107 199603 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

III. Tiba di : TK/KB/TPA/Pos PAUD*) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

……. perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar
(tempat dilakukan atas perintahnya & semata-mata untuk
kedudukan) kepentingan jabatan dalam jangka waktu yang
Pada tanggal : 8 Juni 2021 sesingkat-singkatnya.

KETUA BAN PAUD dan PNF

Kepala PROVINSI JAWA TENGAH

------------------------------------- Drs. Joko Hartanto, M.Si

IV.

V. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30
April 1974 No. B.296/MK/4629/IVI/1974).
Contoh surat tugas

KOP LEMBAGA

S U R A T T U G A S
Nomor :

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal Nomor :
420/04/09306 Tanggal 25 Mei 2021 Perihal Pemberitahuan Soslok Akreditasi, Kepala/Pengelola
*) ………..

Menugaskan

Kepada :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jabatan :
Nama Satpen :

Untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi Akreditasi BAN PNF Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 08 Juni 2021
Waktu : 07.30 s.d. Selesai
Tempat : Aula Dinas Dikbud Kabupaten Tegal

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan member
Laporan setelah melaksanakan tugas.

Nama kecamatan, ……..Juni 2021

Kepala/Pengelola*) ……….

Ttd dan stempel

………………………………