PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( PKBM )

“SINAR MELATI BALAPULANG”

Alamat : Jl. Raya Balapulang, Balapulang Kulon 52464 HP : 085642701750

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NO Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran Tanda

Tangan
1 PKBM Sinar Melati 4802/ D-4/ KU/ 2019
Intan Dzikrimah X
2 M. Riziq Denis Maulana PKBM Sinar Melati XII 4802/ D-4/ KU/ 2019

3 Umi Faizah PKBM Sinar Melati

X 4802/ D-4/ KU/ 2019

4 Yayah Munayah PKBM Sinar Melati

X 4802/ D-4/ KU/ 2019

5 Aliyatun Khasanah PKBM Sinar Melati

X 4802/ D-4/ KU/ 2019

6 Arba Sadewo Ahmad PKBM Sinar Melati

XII 4802/ D-4/ KU/ 2019

7 Abdul Ghon PKBM Sinar Melati

X 4802/ D-4/ KU/ 2019

8 Muhammad Maulana PKBM Sinar Melati 4802/ D-4/ KU/ 2019

X
Rivandani

Adalah Peserta Didik Penerima Dana Bantuan PIP Tahun 2019

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Andi Hermawan, S.E.
Nama Sekolah : PKBM Sinar Melati
Jabatan : Pengelola
Alamat : RT 01 RW 02 No 73 Balapulang Wetan
No. KTP : 3328041705760005

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan ( aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan atau starter kit KIP ( Kartu
ATM dan PIN )/ melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan
dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP )

Segala akibat yang t i m b u l a t a s p e m b e r i a n k u a s a i n i m e n j a d i t a n g g u n g j a w a b

pemberi kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara
Indonesia ( Persero) tbk dari segala akibat tuntunan atau gugatab yang
timbul dari penarikan dana bantuan daria rekening trersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Balapulang, 14 Maret 2021

…
Penerima Kuasa
,

Andi Hermawan, S.E