SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................
Tempat / Tgl lahir : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................
No. Telepon : ............................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ............................................
Tempat / Tgl lahir : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................
No. Telepon : ............................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai
berikut:

No. Rekening : ...........................................

Atas Nama : ...........................................
Nama Bank : ...........................................

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Takalar. Februari 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Materai

Damiruddin, S.Hum, S.Pd ……………………….

NIP. 197907092005012003 NIS. .................................
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta Tanda Tangan

No Nama Madrasah KLS SK Penyaluran
Didik Siswa)
1 2 3 4 5 6
1 IRSAN NURDIN Madrasah Aliyah Galesong XII 6614 Tahun 2018
Selatan
2 MUH SYAIFUL ADAM Madrasah Aliyah Galesong XII 6614 Tahun 2018
Selatan
3 PUTRI AGUSTIA Madrasah Aliyah Galesong XII 6614 Tahun 2018
Selatan
4 SURATMI Madrasah Aliyah Galesong XII 6614 Tahun 2018
Selatan
5 SARNIA MTs. Muhzirah Galesong Selatan 8 2874 Tahun 2018
6 FIL ARDI MTs. Muhzirah Galesong Selatan
8 2874 Tahun 2018
7 INDAYANI MTs. Muhzirah Galesong Selatan 9 2874 Tahun 2018
8 Adalah
NUR ALAMSAH MTs. Muhzirah Galesong Selatan 9 2874
Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, selanjutnya Tahun
disebut 2018 Kuasa.
Pemberi

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Hj. SARIFAH ARAFAH, S.Pd.M.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Galesong Selatan
Tempat / Tgl lahir : Ujung Pandang, 09-Juli-1979
Alamat : Kampung Mannyampa Desa Bontoala Kec. Pallangga Kab. Gowa
No. KTP : 7306074907790003
No. Telepon : 085242602345
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP
(Kartu ATM dan PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening
tabungan PIP) atas nama Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari
segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari
rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Takalar , 27 Februari 2019

Penerima Kuasa

Hj. SARIFAH ARAFAH, S.Pd.M.Pd

NIP . 197907092005012003
 KEMENTERIAN AGAMA RI
MADRASAH ALIYAH GALESONG SELATAN
KECAMATAN GALESONG SELATAN KABUPATEN TAKALAR
Alamat : Jl. Poros Galesong Selatan Takalar. Desa Barammamase

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) / SURAT

KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL
SELAIN PIP TAHUN 2018

Nomor : ………/MA-GS/II/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sarifah Arafah. S.Pd. M.Pd
NIP : 19790709200501200
Jabatan : Kepala MA. Galesong Selatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah
benar siswa Madrasah Aliyah Galesong Selatan dan yang bersangkutan tidak sedang menerima
manfaat bantuan sosial PIP Tahun 2018 yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kemenag
Provinsi atau DIPA Kankemenag Kabupaten/Kota:

N Nama Siswa Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

o
1 FITRIANI XII BNI. 787740642
2 MUH SYAIFUL ADAM XII BNI. 787740619
3 PUTRI AGUSTIA XII BNI. 787740631
4 SURATMI XII BNI. 787740620

Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk bertanggung jawab di
depan hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak / surat keterangan ini saya buat
dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Takalar, 27 Februari 2018

Hj. SARIFAH ARAFAH, S.Pd.M.PdNIP .

Nip. 19790709 200501 2 003
 KEMENTERIAN AGAMA RI
MADRASAH ALIYAH GASLESONG SELATAN
KECAMATAN GALESONG SELATAN KABUPATEN TAKALAR
Alamat : Jl. Poros Galesong Selatan Takalar. Desa Barammmase

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANASECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1)

Nama : Hj. SARIFAH ARAFAH, S.Pd.M.Pd
Jabatan : Kepala MA. Galesong Selatan
Nama Madrasah : MADRASAH ALIYA GALESONG SELATAN
Alamat : Jl. Poros Galesong Takalar. Desa Barammase.
Kab/Kota : Takalar
Provinsi : Sulawesi Selatan
dengan ini menyatakan:
1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik
penerima PIP serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN)
sejumlahpeserta didik di Madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta
menyerahkan Buku Tabungan dan strater kit KIP tersebut kepada peserta didik yang
bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi
rekening dan pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp 4.000.000 (Empat Juta Rupiah ) sejumlah
4 (Empat ) peserta didik di Madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan
alasan Jarak Terlalu jauh (sebutkan alasan pencairan kolektif).
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit
KIP (Kartu ATM dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP sesuai Surat
Kuasa Pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah
pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-nama siswa sebagaimana terlampir adalah
benar siswa Madrasah MADRASAH ALIYAH Galesong Selatan dan yang bersangkutan
tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP (kolektif/individu) yang
disalurkan melalui DIPA Kanwil Kementerian Agama Provinsi atau DIPA Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
5. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.
Takalar, 27 Februari 2019
Mengetahui, Kepala Madrasah
Ketua Komite Madrasah
,

Syarifuddin Hj. SARIFAH ARAHA S.Pd. M.Pd