SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : MARTHEN ATANAY, S.IP etua»
Jabatan : Ketua PKBM
NamaLembaga : PKBM Woi Mekuk Karok Mabot Frawebo ama_Lembaga»
Alamat : Jl. Susumuk – Kumurkek t_Lembaga»
Desa/Kelurahan : Frawebo bobKota»
Kabupaten/Kota : Maybrat bratota»
Provinsi : Papua Barat
nsi»
KodePos :
Telepon/HP : 082238282340
Email : Susumuklikes@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana pada program Bantuan Sarana PKBM Tahun 2019.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Sarana PKBM tersebut di
atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana program Bantuan Sarana PKBM tahun 2019
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksanaan, dan penuh rasa
tanggungjawab.

Maybrat, 19 April 2019

PimpinanLembaga

Materai
Rp. 6.000,-
Tanda
Tangan,
Stempel

MARTHEN ATANAY, S.IP ama_Ketua»

Ketua PKBM
 PAKTA INTEGRITAS
BANTUAN SARANA PKBM
Dalam rangka Pengelolaan Dana Program Bantuan Sarana PKBM Tahun 2019 pada
Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan
Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);
2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam Pengelolaan Dana Program Bantuan Sarana PKBM Tahun 2019
ini;
3. Melaksanakan program secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel dengan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasil
kerja terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia
dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

13April 2018
PejabatPembuatKomitmen, Pimpinan Lembaga«Nama_Lembaga»

Materai
Rp. 6.000,-

Drs. Hasan Bisri, M.M.Pd ( MARTHEN ATANAY, S.IP )

NIP 196404271992031001 Ketua PKBM
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN
ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman, Kompleks Depdiknas, Gedung E Lt. VIII, Senayan, Jakarta,10270
Telepon (021) 5725502 Faksimile (021) 5725039, 57901012

BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor :/C4.4/BAP/2019

Pada hari ini………… tanggal …………. bulan …………. tahun dua ribu sembilan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs.HasanBisri, M.M.Pd

NIP : 196404271992031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Kelembagaan dan Kemitraan
Alamat : Gedung E Lt. 8 Kompleks Perkantoran Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Jl. Jenderal Soedirman, Senayan, Jakarta.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, yang selanjutnya dalam Berita Acara Pembayaraan ini, disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

Nama : MARTHEN ATANAY, S.IP a_Ketua»

Jabatan : Ketua PKBM
Alamat : Jl. Susumuk – Kumurkek Desa Frawebo Kecamatan Aifat Kabupaten
Maybrat Provinsi Papua Barat
embaga»

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PKBM , yang selanjutnya dalam Berita Acara Pembayaraan
ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Akad Kerjasama tersebut, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Bantuan
Sarana PKBM Tahun 2019 dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
sesuai dengan :

No. Akad Kerjasama/Tanggal : ....../C4.4/KU/2019, tanggal .......2018

No.DIPA/Tanggal : 023.05.1.666866/2019 tgl 5 Des 2018, revisi I tanggal11 Februari
2019
Kode Mak : 2018.006.053.A.526122

PIHAK KEDUA setuju atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan melalui
«Nama_Bank»dengan Nomor Rekening «No_Rek_Bank»a.n«AN_Rek»

Demikian Berita Acara Pembayaraan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

 Materai
Rp. 6.000,-
( MARTHEN ATANAY, S.IP )
Drs. Hasan Bisri, M.M.Pd
Ketua PKBM
NIP 196404271992031001
ua»
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : MARTHEN ATANAY, S.IP a_Nama_Ketua»
Jabatan : Ketua PKBM
NamaLembaga : PKBM Woi Mekuk Karok Mabot Frawebo ama_Lembaga»
Lembaga»
Alamat : Susumuk – Kumurkek Desa Frawebo Kecamatan Aifat Kabupaten
Maybrat Provinsi Papua Barat
lamat_Lembaga»

Yang bertandatangan dibawah ini pimpinan/ ketua lembaga penerima dana Bantuan Sarana
PKBM menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggungjawabatas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaaan terhadap bukti-
bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

13 April 2018
Pimpinan Lembaga

Materai
Rp. 6.000,-
Tanda Tangan, Stempel

( MARTHEN ATANAY, S.IP )

Ketua PKBM
Ketua»
Lampiran : PerjanjianKerjasama
Nomor : /C4.4/KU/2019
Tanggal :

No NamaBarang Spesifikasi Jumlah

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drs. Hasan Bisri, M.M.Pd ..................................................

NIP 196404271992031001