SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN/AKTIVASI REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Terlampir
Tempat/Tgl.lahir : .............................................
Alamat : .............................................
No.KTP : .............................................
No. Telepon : .............................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Kepala PKBM
Tempat/Tgl.lahir : .............................................
Alamat : .............................................
No.KTP : .............................................
No. Telepon : .............................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan : (coret yang tidak perlu)
 Aktivfasi Rekening
 Penerimaan buku tabungan/Kartu Debit ATM/PIN
 Pengambilan uang secara tunai
Pada rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut :
No. Rekening : .............................................
Atas Nama : .............................................
Nama Bank : .............................................

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ajibarang, September 2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000
Ttd siswa 2 orang

..................................... .....................................
NIP. .............................. NIS. .............................

SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVASI REKENING/PENERIMAAN DANA BANTUA (untuk MA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tanda Tangan
NO Nama Peserta Didik Nama Sekolah KELAS SK Penyaluran
(Siswa)
1 2 3 4 5 6
 1   1
2   2
3   3
4   4
5   5
6 Dst   6

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2019, Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Kepala PKBM
Tempat/Tgl.lahir : .............................................
Alamat : .............................................
No.KTP : .............................................
No. Telepon : .............................................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan : (coret yang tidak perlu)
a. Melakukan aktivfasi Rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu
ATM dan PIN)
b. Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama
Pemberi Kuasa tersebut
c. Mentransfer dana bantuan atas nama pemberi kuasa diatas yang telah diambil secara tunai
dan memindahkan dana bantuan tersebut ke rekening No ...................................................
Pada Bank .................................................
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ajibarang, September 2019
Penerima Kuasa

.....................................
NIP. ..............................
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM “NGUDI MAKMUR”
SK. Dinas Pendidikan No. 423-9/139/2010
Desa Babakan Kec. Karanglewas Kab. Banyumas
ngudimakmur@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh.Kamali, S.Pd.I

Jabatan : Ketua Penyelenggara PKBM Sunan Kalijaga
Nama Sekolah : PKBM Sunan Kalijaga
Alamat : Desa Jingkang Rt.03/04 Kecamatan Ajibarang
Kapupaten : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima PIP
serta menerima Buku Tabungan dan/atau strarter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 65 Peserta
didik di Sekolah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan
dan Starter Kit KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening
dan pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp 59.500.000,- sejumlah 65 peserta didik di sekoalh saya
sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan :
1) kesulitan untuk mengumpulkan anak pada waktu yang sama pada jam kerja normal kantor
Bank
2) Jarak lokasi masing-masing siswa berjauhan
3) Peserta tidak memiliki kendaraan juga lokasinya tidak terakses oleh angkutan umum.
3. Bertanggungjawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan Starter Kit KIP (Kartu
ATM dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan
dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan secara kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-nama siswa sebagaimana terlampir adalah benar siswa
PKBM Sunan Kalijaga dan yang bersangkutan tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial
(Kolektif/Individu) yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kementerian Agama Kabupaten/kota.
5. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan Dana
Bansos PIP tahun 2019 secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggungjawab.

Demikian surat pernyataan per tanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggungjawab.
Ajibarang, September 2019
Ketua Penyelenggara
PKBM Sunan Kalijaga

Moh.Kamali, S.Pd.I
Mengetahui,
Ketua Komite, Pengawas Sekolah

.................................. ..................................

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM “NGUDI MAKMUR”
SK. Dinas Pendidikan No. 423-9/139/2010
Desa Babakan Kec. Karanglewas Kab. Banyumas
ngudimakmur@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)/SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL SELAIN PIP TAHUN 2019
Nomor : 548/043/IX/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Moh.Kamali, S.Pd.I

NIP :
Jabatan : Ketua Penyelenggara PKBM Sunan Kalijaga

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa nama-nama tersebut dibawah ini, adalah benar
siswa PKBM Sunan Kalijaga dan yang bersangkutan tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial
PIP tahun 2019 yang disalurkan melaui DIPA Kanwil Kemenag Provinsi atau DIPA Kankemenag
Kabupaten/Kota :

NO Nama Siswa Tertera di SK KELAS Nomor Rekening/Akun Virtual

1
2
3
4
5
6

Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk bertanggung jawab di depan
hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak/ surat keterangan ini saya buat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Ajibarang, September 2019

Ketua Penyelenggara
PKBM Sunan Kalijaga

Moh.Kamali, S.Pd.I