SURAT PERTANGGUNGJAWABANMUTLAK(SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya: 1)
Nama : Saiful Mahdi, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Madrasah : SMA Islam Swasta Miftahul Ilmi
Alamat : Paya Ketenggar
Kab/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh
dengan inimenyatakan:
1. Bertanggungjawabpenuhuntuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah ....... peserta didik di
madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan strater kit
KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp .......... sejumlah ………. peserta didik di madrasah saya sesuai surat
kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan .................................... (sebutkan alasan pencairan kolektif).
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIPsesuaiSurat Kuasa Pengambilan dana PIP
dalamwaktupalinglambat5 harikerjasetelahpencairan kolektifdilakukan.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-namasiswa sebagaimana terlampiradalahbenarsiswa
……………..................... danyangbersangkutan ti dak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP
(kolekti f/individu) yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kementerian Agama Provinsi atau DIPA Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
5. Apabiladikemudianhariterjadituntutanhukumbaikpidanamaupun
perdataterkaitdenganpencairandanaPIPsecarakolektifini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.
............, ...…….........................2018
Kepala Madrasah,

Materai/Tanda tangan & stempel

…………………….….........……. 2)
NIP. ..................................3)

Keterangan Pengisian:
1) : Diisi dengan data Kepala/Bendahara Madrasah/Pejabat Madrasah lainnyayang diberi kuasa untuk
mencairkan dana PIP secara kolektif;
2) : Diisi dengan nama Kepala/Bendahara Madrasah/Pejabat Madrasah lainnya;
3) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), bila ada;
Lampiran 5. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) Pencairan Dana PIP secara kolektif
KOPMADRASAH

SURAT PERTANGGUNGJAWABANMUTLAK(SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini,saya: 1)
Nama : ………………………………................
Jabatan : ………………………………................
NamaMadrasah : ………………………………................
Alamat : ………………………………................
Kab/Kota : ………………………………................
Provinsi : ………………………………................
dengan inimenyatakan:
6. Bertanggungjawabpenuhuntuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah ....... peserta didik di
madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan strater kit
KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
7. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp .......... sejumlah ………. peserta didik di madrasah saya sesuai surat
kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan .................................... (sebutkan alasan pencairan kolektif).
8. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIPsesuaiSurat Kuasa Pengambilan dana PIP
dalamwaktupalinglambat5 harikerjasetelahpencairan kolektifdilakukan.
Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-namasiswa sebagaimana terlampiradalahbenarsiswa
……………..................... danyangbersangkutan ti dak sedang menerima manfaat bantuan sosial
PIP (kolekti f/individu) yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kementerian Agama Provinsi atau
DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten/kota………

9. Apabiladikemudianhariterjadituntutanhukumbaikpidanamaupun
perdataterkaitdenganpencairandanaPIPsecarakolektifini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.
............, ...…….........................2018
Kepala Madrasah,

Materai/Tanda tangan & stempel

…………………….….........……. 2)
NIP. ..................................3)

Keterangan Pengisian:
1) : Diisi dengan data Kepala/Bendahara Madrasah/Pejabat Madrasah lainnyayang diberi kuasa untuk
mencairkan dana PIP secara kolektif;
2) : Diisi dengan nama Kepala/Bendahara Madrasah/Pejabat Madrasah lainnya;
3) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), bila ada;