1.

Cheklist Dokumen Pencairan Kolektif

CHEKLIST
No. Dokumen Yang Harus Diperiksa & Disimpan Cabang
ada tidak
Asli Surat Kuasa Perorangan atau Surat Surat Kuasa Kolektif (SKP)
diatas materai dari seluruh penerima bantuan PIP kepada Kepala
1.
Madrasah/Guru sebagai pengambil dana PIP secara kolektif.
Catatan = Surat kuasa hanya berlaku 1 kali.
Asli Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) bermaterai yang
ditandatangani Penerima Kuasa (Kepala Madrasah/guru) dan
2.
harus diketahui oleh Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota
dalam bentuk stemple basah.
Fotokopi Surat Pengangkatan Kepala Madrasah/guru sebagai
3.
Penerima Kuasa dan menunjukan aslinya.
Fotokopi KTP Kepala Madrasah/Guru sebagai Penerima Kuasa dan
4.
menunjukan aslinya.
Fotokopi KTP atau kartu identitas (KIP, Kartu Identitas Anak,
5.
Kartu Pelajar, Surat Keterangan Lahir) Pemberi Kuasa.
Fotokopi Header Buku Tabungan dan Kartu Debit Penerima
6. Bantuan yang diambil secara kolektif dan membawa asli buku
tabungan.
 SURAT KUASA KOLEKTIF PENERIMAAN DANA BANTUAN SOSIAL PIP SECARA TUNAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tanda Tangan
No Nama Peserta Didik Nama Madrasah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
dst

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan Sosial PIP Tahun 2022, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
Tempat/Tgl lahir: ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................
No. Telepon : ............................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
Melakukan pengambilan dana bantuan sosial PIP secara tunai pada rekening tabungan PIP atas
nama Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan sosial PIP dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

....................,.......................2022
Penerima Kuasa,

Meterai / Tanda tangan

.................................................
NIP. .........................................
2. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM)

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANASECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA
PINTAR TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………………................
Jabatan : ………………………………................
Nama Pesantren : ………………………………................
Alamat : ………………………………................
Kab/Kota : ………………………………................
Provinsi : ………………………………................

dengan ini menyatakan:

1. bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP)
secara kolektif sejumlah………. siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp………………
(....................) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir;
2. bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada Penerima
Bantuan Program Bansos PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana Bansos PIP dalam
waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana Program Bansos PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggung jawab secara hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

............, ..…….........................2022

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota atau Kepala Satuan Pendidikan/Pengurus,
Kepala Seksi Pondok Pesantren/PAKIS/Pendis
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota,

Stempel basah Materai/Tanda tangan & stempel

……………………………….………. ……………………………….……….
NIP….…………………….…………..