Kepada Yth

Ketua IGTK KOTA TANGERANG SELATAN

Ketua FKSD KOTA TANGERANG SELATAN
Ketua PKSS KOTA TANGERANG SELATAN
Ketua PGMI KOTA TANGERANG SELATAN

Ass. Wr. Wb.

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan terkait laporan penerimaan insentif guru swasta tahun
2020, bahwa seluruh guru penerima wajib membuat laporan serta mengirimkan
berkas ke SMP Falatehan (ketua PKKS) bagi guru di bawah Dindik dan yang di
bawah naungan Kemenag dikumpulkan di Ketua PGMI, secara kolektif lewat
korwil masing masing.

Untuk keteraturan berkas mohon di Jilid per masing masing sekolah dan dikumpulkan
paling lambat tanggal 28 Januari 2021 melalui korwil dan pengurus tingkat kota
masing masing.
Untuk masing masing satuan Pendidikan sebagai berikut
Tingkat TK warna Kuning, Tingkat SD warna Merah, Tingkat SMP warna Biru
Tua dan PGMI warna Hijau..

Adapun berkas yang dikumpul oleh masing masing guru sesuai contoh dalam surat
pengantar ini DAN untuk surat pernyataan tertanggal nya di buat pada bulan
September Awal.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang selatan, 21 Januari 2021

Asosiasi Guru / Kepala Sekolah Tangerang Selatan,
Ttd,
Drs Eko Pranoto P M.MPd

CONTOH COVER
 (LOGO SEKOLAH)

LAPORAN
PENERIMAAN INSENTIF GURU SWASTA
TAHUN 2020

(NAMA SEKOLAH)
(KECAMATAN)

2020

DATA LIST KELENGKAPAN BERKAS

Nama Guru Penerima : ………..………………………………
Nama Sekolah : ……………………………………….

No Berkas Ada Tidak

1 Salinan kartu tanda penduduk
2 Salinan ijazah terakhir legalisir
3 Salinan surat keputusan / surat tugas dari
kepala sekolah
4 Surat pernyataan tidak mendapat
tunjangan profesi sertifikasi
pendidik/sertifikasi
5 Surat pernyataan tidak/belum mendapat
tunjangan lain yang bersumber dari
APBN, APBD Propinsi atau APBD
Daerah
6 Salinan nomor wajib pajak / NPWP
7 Salinan rekening bank atas nama penerima
( copy caver dan nilai nominal)
Keterangan :
1. Berkas tersebut agar dilengkapi oleh guru penerima insentif
2. Beri tanda chek list sesuai kelengkapan yang ada.
3. Masing masing guru penerima membuat chek list ini.

( KOP SURAT SEKOLAH )

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH/

SURAT KEPUTUSAN TUGAS MENGAJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
 ……………………………………….
…………………………………..
……………………..
……………….
…………

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDAPAT TUNJANGAN PROFESI

PENDIDIKAN ATAU SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : . ……………………………………………...
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Jabatan : Guru ………………………………………..
Unit Sekolah : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah guru yang belum
sertifikasi dan belum dan / tidak mendapatkan tunjangan profesi Pendidikan
atau sertifikasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Tangerang Selatan, …… September 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………… )

SURAT PERNYATAAN BELUM MENDAPATKAN

INSENTIF /TUNJANGAN LAIN YANG BERSUMBER DARI
APBN, APBD PROPINSI SERTA APBD DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : . ……………………………………………...
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Jabatan : Guru ………………………………………..
Unit Sekolah : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah guru yang belum
mendapatkan insentif / tunjangan lain yang bersumber dari APBN, APBD
Propinsi ataupun APBD Daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Tangerang Selatan, …… September 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………… )

SALINAN KTP – NPWP – BUKU REKENING BANK

KTP
NPWP

BUKU REKENING BANK

COVER HASIL CETAK

IJASAH TERAKHIR LEGALISIR