Form 8

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun

………, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….
NIM/NRM : ………………………………………….
Jurusan : ……………………………..…………..
Nama PTN : ……………………………..…………..
Alamat PTN : ……………………………..…………..
Alamat Rumah : ………………………………………….

secara aktif/tidak aktif* terdaftar sebagai mahasiswa semester .... dengan Indeks
Prestasi sejumlah..... dan IPK/IPS** sejumlah....
(bila ada) prestasi Bidang Akademik dan/atau Non-Akademik sebagai :

1. .......................

2. .......................

bersama laporan ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester ..... (semester terakhir)

2. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester ..... (semester selanjutnya)

3. Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih

(Kota), …………………..…...
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Penerima Bantuan

( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )

NIP

Keterangan :
*coret salah satu
**untuk Mahasiswa semester ≥ II