Lampiran II

Nomor :

PANGKAJENE, ……………2021
PERIHAL : PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL SUMBANGAN
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA
PADA PERGURUAN TINGGI NEGERI/SWASTA

YTH. BUPATI PANGKAJENE DAN

KEPULAUAN
CQ.DINAS PENDIDIKAN KAB.
PANGKEP

DI-
PANGKAJENE

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA LENGKAP : ………………………………
B. NIM : ……………………………….
C. JURUSAN : …………………………………..
D. PERGURUAN TINGGI : …………………………………

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK

MENDAPATKAN BANTUAN SOSIAL SUMBANGAN PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA PADA PERGURUAN TINGGI NEGERI/SWASTA
YANG BERASAL DARI KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN
B. BIODATA
C. KET AKTIF KULIAH
D. KARTU TANDA PENDUDUK
E. IJASAH SD,SMP DAN SMA/SMK SEDERAJAT
F. SLIP PEMBAYARAN SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2020/2021
G. KARTU TANDA MAHASISWA
H. TRANSKRIP NILAI IP/IPK
I. SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI
J. REKENING BPD/BNI/BRI
K. PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)
L. KETERANGAN KURANG MAMPU

III. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN

SAYA INI SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON

……………………………
 Lampiran III
Nomor :

BIODATA
CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL SUMBANGAN PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI /SWASTA
DARI PEMERINTAHAN KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

A. IDENTITAS DIRI

NAMA : …………………………………
NIM : …………………………………
JENIS KELAMIN : …………………………………
TEMPAT TGL LAHIR : …………………………………
ALAMAT :…………………………………..
DESA/KEL :
KECAMATAN :
RIWAYAT PENDIDIKAN
SD ………………………………….. TAHUN 2013
SMP ……………………………….. TAHUN 2016
SMA …………………………. TAHUN 2019
NO. TLP/HP :
E-MAIL :
PEKERJAAN ORANG TUA
AYAH :
IBU :

B. PENDIDIKAN SEKARANG

NAMA PT : ……………………………………
FAKULTAS : ……………………………………
JURUSAN/PRODI : ………………………………………
NILAI AKREDITASI : ………………………………………….
SEMESTER : GENAP TAHUN AKADEMIK 2020/2021
IPK : ………………………………………………..

Kab/Kota, ……………………… 2021

PEMOHON

...........................................
 KOP SURAT
PERGURUAN TINGGI

SURAT KETERANGAN
Nomor : /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................
Jabatan : ...................................
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Nim :
Jurusan :
Yang bersangkutan benar mahasiswa aktif di semester genap tahun akademik 2020/2021 pada
perguruan tinggi .......................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota, ……………………… 2021

Pimpinan Perguruan Tinggi

...........................................