SURAT KETERANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
NIDN/NUPN :
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Benar-benar merupakan mahasiswa/i bimbingan saya sesuai dengan
Keputusan Direktur Poltekkes Kemenkes Kupang
Nomor:.............................................................
Tanggal.................................................. Mahasiswa yang namanya tersebut diatas
memiliki kelakuan yang baik selama mengikuti pendidikan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, .............................., 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Ketua Jurusan/Prodi

.............................................................. .....................................................................
NIP........................................................ NIP...............................................................
 SURAT KETERANGAN AKTIF KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Penanggungjawab Bidang Kemahasiswaan
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Benar-benar merupakan mahasiswa/i yang aktif mengikuti kegiatan/lomba
kemahasiswaan yang diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau
instansi lain yang terkait.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, .............................., 2022

Mengetahui, PJ. Kemahasiswaan
Ketua Jurusan/Prodi

.............................................................. .....................................................................
NIP........................................................ NIP...............................................................
 SURAT PERNYATAAN AKTIF KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan aktif mengikuti kegiatan/lomba

kemahasiswaan yang diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau
instansi lain yang terkait. Jika dikemudian hari saya tidak melaksanakannya maka
saya bersedia menerima konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, .............................., 2022

Yang membuat pernyataan,

.....................................................................
NIM...............................................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG atau AKAN MENERIMA
BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang atau akan menerima beasiswa
dari sumber lain tahun 2019 selain dari DIPA Poltekkes Kemenkes Kupang. Jika
dikemudian hari terdapat penyimpangan terhadap surat pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang .............................., 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000
.................................................................
NIM...........................................................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA BEASISWA GAKIN MAHASISWA LAMA
BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES KUPANG TAHUN 2022

NAMA LENGKAP :
NIM :
SEMSTER :
IPK :
JURUSAN/PRODI :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR HP :
KELENGKAPAN BERKAS:
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA BEASISWA GAKIN MAHASISWA BARU
BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES KUPANG TAHUN 2022

NAMA LENGKAP :
NIM :
SEMSTER :
JURUSAN/PRODI :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR HP :
KELENGKAPAN BERKAS: