SURAT PERNYATAAN KESIAPAN

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR TATAP MUKA

SDN 027 BALIKPAPAN UTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………….…………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………..
No HP : ………………………………………………………………………..……

Selaku orang tua / wali dari siswa :

Nama Siswa : …………………………………………………………………..………….
Kelas : ……………………………………………………………….……………..
No HP : …………………………………………………………………………..…..

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN * putra-putri saya untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran Tatap Muka di Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021-2022.

Saya siap :
1. Mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol kesehatan dan
pencegahan Covid-19.
2. Mematuhi dan mendukung moda pembelajaran yang dilaksanakan selama masa pandemi
Covid-19.
3. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka putra-putri kami terdampak gejala
Covid-19, kami tidak akan menuntut pihak sekolah.
4. Tidak mengijinkan putra-putri kami membawa kendaraan jika belum memiliki SIM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Balikpapan,...........Oktober 2021
Siswa Orang Tua / Wali

Materai 10.000

(………………………………..) (………………………………..)

Catatan : (* Coret yang tidak perlu )