SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama :
NISN :
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya persiapan menghadapi ujian bagi siswa kelas 6 maka dengan ini
saya selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengendarai/membawa motor ke sekolah, apabila dikemudian hari terjadi suatu hal
yang tidak diinginkan, saya akan bertanggung jawab atas kejadian tersebut dan tidak akan
menyalahkan dan menuntut apapun kepada pihak sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : ALMIRA RAHAYU ZAIN
NISN : 0094803420
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : KIRANA RAMANDANI
NISN : 0091011420
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : MUHAMAD YUSUF
NISN : 0091283118
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : M. YUSRIL AFWAN MAHESA
NISN : 0097025673
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : NAYLA SAHLA RIZKIYA
NISN : 0098139423
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : RAISAH ANASTIA APRILIA
NISN : 0098406005
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : RIO PRIYATNA
NISN : 0071790608
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : RYANDY DWI SATRIA
NISN : 0093386616
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : SHOFY APRILIA FEBRIANA
NISN : 0099365368
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : YUKE TRI ATMAJA
NISN : 0098213485
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : ZAHRATU SYITAA
NISN : 0093378988
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : ASHOFI FITRAH PANGESTU
NISN : 0089747307
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………………….. RT …… RW …… Desa
Kabandungan
Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi
Adalah orang tua/wali siswa dari :
Nama : AHMAD DEFLY JP.
NISN : 0095732288
Kelas : VI (Enam)
Satuan Pendidikan : SD Negeri Jayanegara Kecamatan Kabandungan
Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 Tahun maka dengan ini saya
selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19 bagi usia 12-17 tahun yang diselenggarakan
Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan
protokoler kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

..………………………………

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JAYANEGARA
Terakreditasi “B” Nomor SK BAP : 02.00/BAP-SM/SK/X/2016 Tanggal 19 Oktober 2016
Jl. Jayanegara Desa/Kec. Kabandungan Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43368 e-mail : sdn.jayanegara@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor. 421.2/001/SDN.004/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didi Suryadi
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 06 Februari 1970
NIP : 197002061992031002
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SD Negeri Jayanegara
Alamat Kantor : Jl Jayanegara RT 01 RW 01 Desa/Kel. Kabandungan kode pos
43368
                                                     Kec. Kabandungan, Kab. Sukabumi, Prov. Jawa Barat

Menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan orang tua siswa tentang kesediaan mengikuti
vaksinasi Covid-19 siswa kelas 6. Berjumlah 13 siswa dengan rincian sebagai berikut :

1. Laki –Laki : 7 orang

2. Perempuan : 6 orang
Jumlah : 13 orang

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan mengetahui adanya.

Kabandungan, Agustus 2021

Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

IWAN RUSTANDI DIDI SURYADI, S.Pd.SD

Komite NIP. 19700206 199203 1 002