SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor hp : ………………………………………………………

adalah orangtua dari :

Nama : ………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU * apabila Proses Belajar Mengajar
Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022 dilaksanakan secara tatap muka di sekolah (SMA
Muhammadiyah Batusangkar). Saya menyadari segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat
ini dan tidak akan menuntut kepada pihak sekolah apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
kepada anak saya akibat dari pernyataan saya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Batusangkar, …………………………. 2021

Yang menyatakan,

Materai
10000

( …………………………………. )

*coret yang tidak perlu