SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Siswa : ……………………………………………………………………………………………………………….

Kelas : ……………………………………………………………………………………………………………….

Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia dengan sunguh-sunguh untuk menyelesaikan praktik yang akan diberikan oleh guru
dalam jangka waktu yang akan ditetapkan sampai selasai, disebabkan karena tidak mengikuti
PKL yang telah dijadwalkan oleh sekolah.
2. Bersedia dengan sunguh-sunguh menyelesaikan laporan praktik yang telah dilakukan dan
diseminarkan di sekolah.
3. Bersedia dengan setulusnya untuk menanggung biaya praktik dilapangan maupun penyusunan
laporan yang akan diseminarkan.
4. Jika saya lalai dalam melakukan praktik yang diberikan oleh guru, penyelesaikan laporan praktik
maupun seminar, maka saya bersedia tidak diikutsertakan dalam Ujian Akhir Sekolah.
5. Tunduk pada segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam lingkungan SMK Negeri 11
Maluku Tengah

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya dengan iklas bersedia
dinyatakan tidak lulus pada tahun pelajaran 2022/2023 dan atau menjalani proses hukum
sebagaimana yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari siapapun juga
sekaligus membubuhi tanda t5angan di atas meterai (meterai 10.000) dan dibuat dalam rangkap 3
(tiga), satu rangkap intuk kepentingan saya, satu rangkap untuk Wakasek kesiswaan, dan satu
rangkap untuk Kepala Sekolah

Sahulau, 12 Januari 2023

Mengetahui. Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali

……………………………………………………………… ……………………………………………………………