SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
NPM : …………………………….
Program Studi : …………………………….
Tempat tanggal lahir : …………………………….
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No HP/WA : …………………………………………………………..

Menyatakan benar, bahwa saya akan menyelesaikan sisa pembayaran biaya pendidikan semester
ganjil tahun akademik 2022/2023 paling lambat pada tanggal ……………………..2022, Apabila
melebihi batas waktu yang sudah ditentukan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku di Universitas Wiralodra.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dengan harapan agar diperkenankan mengikuti PTS Ganjil 2022/2023.

Indramayu, ……………………….. 2022

Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/wali Mahasiswa, Mahasiswa,

Materai 10000

(………………………………….) (……………………………………)

Menyetujui, Mengetahui,
Wakil Rektor II Universitas Wiralodra, Dekan/Wakil Dekan Fakultas Teknik*),

(………………………………………….) (………………………………………)

*) coret yang tidak perlu