YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124, Telepon : +62-22-7272215 Fax: +62-22-7202892
Web site : http://www.itenas.ac.id
N
SURAT PERNYATAAN
tentang :

Batas Waktu Studi Dan Besarnya Uang Kuliah

Bagi Mahasiswa Angkatan 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa baru Institut Teknologi Nasional Angkatan 2019:

N a m a
Nomor Ujian Saringan Masuk
Alamat di Bandung
Alamat Orang Tua / Wali
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
: …………………………...……………………….….……………
: …………………………...……………………….….……………
: …………………………...……………………….….……………
: …………………………...……………………….….……………
: …………………………...……………………….….……………

Sesuai dengan Peraturan Akademik Institut Teknologi Nasional, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab menyatakan sebagai mahasiswa Institut Teknologi Nasional :
1. Akan mentaati semua peraturan berikut sanksi yang berlaku di Institut Teknologi Nasional, serta
dengan penuh kesungguhan dan kejujuran akan berusaha mencapai prestasi akademik sebaik-
baiknya.
2. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terpakai sejak diterima sebagai mahasiswa Institut Teknologi
Nasional, sanggup lulus matakuliah tingkat satu dan dua minimal 45 (empat puluh lima) sks
dengan IPK > 2,00.
3. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) tahun terpakai sejak diterima sebagai mahasiswa Institut Teknologi
Nasional, sanggup lulus program Sarjana yaitu lulus semua matakuliah dari tingkat satu sampai
dengan tingkat empat dengan IPK > 2,00 dan memperoleh 20 poin skk.
4. Bersedia menerima sanksi akademik, yaitu tidak diperkenankan melanjutkan studi di Institut
Teknologi Nasional, jika ketentuan pada butir 1, 2, dan 3 tidak dapat saya penuhi.

5. Menerima ketentuan pemberlakuan besarnya uang kuliah di Itenas, apabila saya belum lulus
dalam waktu 4 tahun termasuk cuti dan tidak aktif (tahun lulus), bersedia membayar uang kuliah
sesuai dengan uang kuliah tahun ajaran baru.
Pernyataan ini saya tandatangani di atas meterai sebesar Rp. 6.000,- (Enam ribu rupiah) dengan
diketahui oleh orang tua/wali saya, dan saya menyadari akan kekuatan hukumnya.

Bandung ……………..…….……...
Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta turut Yang menyatakan,
menjamin pelaksanaan pernyataan janji mahasiswa ini.
Orang tua/Wali mahasiswa yang bersangkutan,
Materai
Rp. 6.000,-

Nama jelas : ………………….…………… Nama jelas : ……………….……………

Setelah ditempel materai dan ditandatangani di atas meterai, fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar.
Serahkan asli + satu lembar fotokopi kepada Petugas Pendaftaran
Anda akan menerima kembali satu lembar fotokopi setelah diperiksa Petugas Pendaftaran