SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini*:

Nama Ayah : ………………………………………………………………………………

No. HP : ………………………………………………………………………………

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………

No. HP : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Note:

1. Mohon mencantumkan nomer HP yang dapat dihubungi sebagai Emergency Call

2. Mohon mengisi Alamat tempat tinggal sekarang

Bahwa selaku orang tua/wali *) dari siswa:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

Kelas yang akan dituju : ………………………………………………(Tahun 2021/2022)

Divisi : (……) IPH East / (……) IPH West

Alamat Siswa sekarang : ……………………………………………………………………………….

Menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk mengikuti PTM Terbatas di Sekolah IPH. Apabila
tidak setuju, wajib mengisi Alasan.

ALASAN TIDAK SETUJU :

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini:
1. Bersedia bekerjasama dengan pihak sekolah untuk mematuhi dan mengikuti peraturan dan
Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan Satgas Covid IPH SCHOOLS selama proses
PTM Terbatas.
2. Bersedia bekerjasama dengan pihak sekolah dalam segala program yang telah ditentukan dan
mengikuti jadwal masuk sekolah yang telah ditetapkan IPH SCHOOLS.
3. Pihak sekolah mempunyai hak untuk menyesuaikan peraturan dan SOP, sesuai dengan situasi
dan kondisi yang berlaku.
4. IPH SCHOOLS dapat mengubah PTM Terbatas ke pembelajaran online apabila kondisi
pandemi dinilai benar-benar mengkhawatirkan.
5. Segala resiko dan biaya yang timbul dikarenakan kemungkinan terjadinya penularan penyakit
pada siswa/i menjadi tanggung jawab orang tua/wali.
6. Mengizinkan siswa/i untuk menjalani swab Antigen test di Sekolah sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
7. Siswa yang memilih kelas online tetap wajib mengikuti peraturan Sekolah dan ketentuannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya. Surat Pernyataan ini berlaku sejak ditanda
tangani hingga berakhirnya periode tahun ajaran 2021-2022..

Surabaya, 2022

Tanda Tangan diatas

Materai Rp. 10.000,-

………………………………
(nama lengkap Orang Tua)

NOTE: Bagi yang tidak setuju dikarenakan memiliki Komorbid, wajib melampirkan Surat Keterangan
Dokter.

(*) Coret yang tidak perlu