SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………..
Nama Orang Tua : ………………………….....
Alamat : …………………………....

Dengan ini saya siap untuk sanggup mentaati/mematuhi segala peraturan/ketentuan yang
ditetapkan oleh madrasah, dan apabila melanggar peraturan/ketentuan sekolah, saya siap
menerima sanksi apapun dari sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.   

                                                                                          Tarakan, ...... ...................... 20.......

Mengetahui, Yang menyatakan
Guru BK

………………….…. .……………………..