Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………………….

Pengakuan : Telah melanggar peraturan dan tata tertib madrasah berupa :


1. ………………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………………………...

BERJANJI

1. Akan mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di MTs Negeri Tarakan
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, madrasah, keluarga, masyarakat, agama, dan tidak akan
melakukan perbuatan-perbuatan yang tidak terpuji.
3. Tidak akan mengulangi kesalahan tersebut diatas dimasa-masa mendatang.

SANKSI

Bila ternyata dikemudian hari setelah diadakan perjanjian kami melanggar salah satu poin 1, 2, atau 3
maka saya siap dikembalikan kepada orang tua.

Demikian perjanjian ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.

NAMA SISWA TANDA TANGAN

Tarakan, ..... ...................... 20...


Wali Kelas Guru BK Orang Tua/Wali siswa

....................................... ..................................... .............................................

Mengetahui,
Waka Kesiswaan

Siti Zubaedah, S.Pd.


NIP. 197701232003122005

Anda mungkin juga menyukai