SURAT PERNYATAAN

SEHAT JASMANI & ROHANI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama* : ……………………………………………..

Tempat & Tgl Lahir* : ……………………………………………..

No. HP* : ……………………………………………..

Alamat* : ……………………………………………..
………………………………………………
(*) Cantumkan data diri orang tua

Bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………..
Kelas : ……………………………………………..

Dengan surat ini saya Menyatakan bahwa anak saya dalam keadaan sehat Jasmani &
Rohani serta siap untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara tatap muka di MI ASRORUL
HUDA Kec. Pondok Melati Kota Bekasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Bekasi, …… September 2021

Orang Tua/ Wali,

(…………………………………………………..)

Note: Surat ini dibuat sebagai lampiran surat pernyataan sebelumnya, bagi yang menyetujui
dan siap melaksanakan PTM
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama* : ……………………………………………..

Tempat & Tgl Lahir* : ……………………………………………..

No. HP* : ……………………………………………..

Alamat* : ……………………………………………..
………………………………………………
(*) Cantumkan data diri orang tua

Bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………..
Kelas : ……………………………………………..

Memberikan izin / tidak memberikan izin *) kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran secara tatap muka di MI ASRORUL HUDA Kec. Pondok Melati Kota Bekasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

*) coret yang tidak perlu

Kota Bekasi, …… September 2021

Orang Tua/ Wali,

(materai 10.000)

(…………………………………………………..)