SURAT PERYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini : ………………………………………………………

Nama (Orang Tua/Wali Murid) : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Nomor Handphone : ……………………………………………………..

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua / wali murid dari:
Nama Murid : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………..
Hubungan keluarga dengan murid : ……………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN* anak saya yang namanya tersebut di atas
untuk melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas di masa
pandemic covid-19 di SD Islam Al Azhar 21 Pontianak.
2. Bersedia mengikuti protokol kesehatan sesuai SKB 4 Menteri.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan
dari siapa pun.

Pontianak, Agustus 2021

Orang Tua/Wali Murid

( …………………………….. )

)* Coret salah satunya