Kolaka, 24 September 2020

Lampiran : I (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Penurunan Pembayaran UKT

Kepada Yth.
Rektor Universitas Sembilanbelas November Kolaka
cq. Dekan Fakultas Teknologi Informasi
di-
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Pengumuman Daftar Hasil Perhitungan UKT Calon Mahasiswa Baru 2020/2021
Jalur SBMPTN oleh Tim Verifikasi tanggal 23 September 2020 tentang besaran UKT di
Lingkungan Universitas Sembilanbelas November Kolaka, dengan ini mengajukan
Permohonan Keringanan UKT berupa Penurunan Pembayaran atas nama :

Nama Calon Mahasiswa : SITI NURLINA

Nomor Peserta SBMPTN : 120751190484
Program Studi : S1 – Ilmu Komputer
Fakultas : Teknologi Informasi
Nama Orang Tua/Wali : MASNIA (Ibu Kandung) 44 Tahun;
SUBAEDA (Nenek Kandung/Penyandang Dana) 85 Tahun.
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Mengurus Rumah Tangga / Serabutan
Penghasilan Orang Tua/Wali : Rp. 400.000,-

Sebagai bahan pertimbangan pengajuan Permohonan Keringanan UKT bersama ini saya
lampirkan :
1. Scan Slip Pembayaran Registrasi Ulang SBMPTN 2020;
2. Scan Surat Pernyataan/Alasan Pengajuan Keringanan;
3. Scan Kartu Keluarga;
4. Scan Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali;
5. Scan Surat Keterangan Tidak Mampu;
6. Scan Bukti Keterangan Memiliki Saudara Yang Sedang/Bersamaan (jika ada, jika tidak
ada maka poin ini dihapus);
7. Scan Surat Keterangan Kematian (jika ada, jika tidak ada maka poin ini dihapus);
8. Scan Kartu Program Bantuan (jika ada, jika tidak ada maka poin ini dihapus).

Demikian Permohonan Keringanan UKT ini,atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan

terima kasih.
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

..................... ...................
 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................
Nomor Induk Ke-penduduk-an : ......................
Pekerjaan : ......................
Alamat : ......................
Kecamatan : ......................
Kabupaten : ......................
Provinsi : ......................

adalah orang tua/wali dari calon Mahasiswa

Nama : ......................
Nomor Peserta SBMPTN : ......................
Program Studi : S1 - ..............
Fakultas : ......................
Nomor Telephone : ......................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Orang Tua/Wali yang menanggung biaya kuliah
anak/cucu kami, saat ini sedang mengalami kendala financial karena dampak dari pandemic
Covid-19 yang masih berkelanjutan di mana hal tersebut sangat mempengaruhi usaha dan
kegiatan kami dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesuai keadaan
ekonomi keluarga kami saat ini, serta untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan
Persetujuan Permohonan Keringanan UKT berupa Penurunan Pembayaran UKT Calon
Mahasiswa Baru USN Kolaka Jalur SBMPTN 2020/2021.

Kolaka, 24 September 2020

Orang Tua/Wali,

Materai
6.000

...........................