SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Hadari
Tempat/ Tgl Lahir : Telaga Silaba, 05 Januari 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. RTA. Milono, kilometer 6,5
Jumlah Tanggungan : 1) Istri
2) Dua orang Anak
Penghasilan : Rp. 4.000.000/bulan (Bersih)

Adalah orang tua dari:

Nama : Nida Amalia
NIM : DBB 115 051
Tempat/Tgl Lahir : Palangka Raya, 08 Oktober 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. RTA. Milono, kilometer 6,5

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan permohonan Beasiswa PPA tahun
2018. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan oleh yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Palangka Raya, 21 April 2018

Orang tua Nida Amalia

Lurah Setempat Drs. Hadari

 SURAT PERMOHONAN

Palangka Raya, 29 November 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Provinsi Kalimantan Tengah
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Sifat : Biasa Provinsi KalimantanTengah
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Palangka Raya
Perihal : Mohon Bantuan beasiswa
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : NIDA AMALIA
2. NIM : DBB 115 051
3. Jenjang Program : S-1
4. Program Studi : Arsitektur
5. Jurusan : Arsitektur
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi :B
7. Tahun Mulai Kuliah : 2015
8. Alamat Mahasiswa : Jalan RTA. Milono km 6,5
9. Alamat Orang Tua : Jalan RTA. Milono km 6,5
10. Telp/Hp Mahasiswa : 085284609716
11. Asal Daerah/Kab/Kota : Banjarmasin

Dengan ini megajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa S1/D4/D3

Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut:
1. Biodata Pribadi ;
2. Fotocopy KTP Pemohon ;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa ;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor universitas/
ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai
mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotokopy Buku Rekening pada BPK Kalteng dan dilegaisir oleh pejabat Bank yang
berwenang ;
6. IPK (Transkip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS) ;
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan
memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan atas perhatian dan bantuan Bapak
Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Meterai RP.6000,-

………………………….
 NIM…………………….

Keterangan : *) Coret/ Delete yang tidak perlu dan sesuaikan.

SURAT PERMOHONAN

Palangka Raya, 29 November 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Provinsi Kalimantan Tengah
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Sifat : Biasa Provinsi KalimantanTengah
di-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Palangka Raya
Perihal : Mohon Bantuan beasiswa
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

12. Nama Mahasiswa :
13. NIM :
14. Jenjang Program : S-1 / D4 / D3 *)
15. Program Studi :
16. Jurusan :
17. Perguruan Tinggi
d. Nama Perguruan Tinggi :
e. Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta *)
f. Akreditasi Program Studi : A / B / C / Belum Terakreditasi *)
18. Tahun Mulai Kuliah :
19. Alamat Mahasiswa :
20. Alamat Orang Tua :
21. Telp/Hp Mahasiswa :
22. Asal Daerah/Kab/Kota :

Dengan ini megajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa S1/D4/D3

Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut:
8. Biodata Pribadi ;
9. Fotocopy KTP Pemohon ;
10. Fotocopy Kartu Mahasiswa ;
11. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor universitas/
ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai
mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
12. Fotokopy Buku Rekening pada BPK Kalteng dan dilegaisir oleh pejabat Bank yang
berwenang ;
13. IPK (Transkip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS) ;
14. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan
memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan atas perhatian dan bantuan Bapak
Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
RP.6000,-

………………………….
 NIM…………………….

Keterangan : *) Coret/ Delete yang tidak perlu dan sesuaikan.

Tahun Angkatan : 2015

Alamat : Jl. RTA. Milono kilometer 6,5 Kec. Pahandut, Kel. Langkai
HP/Email : 0895248609716/ nidaamelilaa@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Calon Penerima
Beasiswa Mahasiswa Bidik Misi Kalteng Berkah tahun 2018 di lingkungan Universitas Palangka
Raya, kiranya Bapak dapat berkenan memberikan Beasiswa tersebut yang disalurkan guna
mengurangi beban orang tua serta keperluan biaya kuliah dan tugas akhir yang akan datang.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2018
2. Biodata Pribadi
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah
6. Surat Keterangan Pengahasilan Orang Tua
7. Fotocopy Rekening Bank Kalteng
8. Fotocopy KHS, IPKdari semester 1 s/d terakhir
9. Surat Rekomendasi Ketua Jurusan Arsitektur
10. Fotocopy Piagam dan sertifikat kegiatan intra kampus
11. Pas foto terbaru 4×6 = 2 lembar

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas bantuan serta perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Palangka Raya, 29 November 2018
Pemohon,

(Nida Amalia)
NIM : DBB 115 051
 SURAT REKOMENDASI
Nomor: / UN24.6.3 / DL / 2018

Ketua Jurusan/prodi Teknik Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya dengan ini
memberikan Rekomendasi kepada mahasiwa tersebut dibawah ini:

Nama : NIDA AMALIA

NIM : DBB 115 051
Jurusan/Program Studi : S-1 Arsitektur
Semester : VII (Empat)
Alamat : Jl. RTA. Milono km. 6,5
IPK semester 1 s/d terakhir : 3.48 (I), 3.39 (II), 3.38 (III), 3.20 (IV), 3.24 (V), 3.30 (VI)

Sebagai salah satu calon penerima Beasiswa Bidik Misi Kalteng Berkah tahun 2018,
karena yang bersangkutan layak dan memenuhi persyaratan untuk menerima beasiswa tersebut.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 29 November 2018

Ketua Jurusan/PS Arsitektur,

Dr. INDRABAKTI SANGALANG, ST., MT

NIP. 1197501112000031003
Nomor :------
Lampiran : 1 (satu) rangkap
Perihal : Mohon Dibuatkan Surat Rekomendasi Sebagai Syarat Memperoleh Beasiswa PPA 2017

Kepada Yth:
Dekan Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya,
U.p. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
Di Tempat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIDA AMALIA
NIM : DBB 115 051
Jurusan / Program Studi : Teknik Arsitektur
Tahun Angkatan/Semester : 2015/VI (Empat)
Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 08 Oktober 1997
Nama Orang Tua : Drs. Hadari
Pekerjaan Orang Tua : PNS
No. Telp/HP Mahasiswa : 085284609716
Saya yang bermohon masih aktif kuliah dan terdaftar pada semester 1 Tahun akademik 2015/2016.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku
2. Fotocopy Kartu Hasil Studi semester 1 s/d 4
3. Fotocopy sertifikat aktif kegiatan
Surat Keterangan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan Beasiswa PPA 2017.
Apabila bapak berhalangan maka jika berkenan dan tidak keberatan telah dicantumkan berkas surat
rekomendasi untuk bapak tanda tangani. Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas
perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih..
Palangka Raya, 10 April 2017
Pemohon.

NIDA AMALIA
NIM DBB 115 051
Nomor :------
Lampiran : 1 (satu) rangkap
Perihal : Mohon Dibuatkan Surat Rekomendasi Sebagai Syarat Memperoleh Beasiswa PPA 2017

Kepada Yth:
Ketua Jurusan/PS Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya,
Di Tempat.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NIDA AMALIA
NIM : DBB 115 051
Jurusan / Program Studi : Teknik Arsitektur
Tahun Angkatan/Semester : 2015/VI (Empat)
Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 08 Oktober 1997
Nama Orang Tua : Drs. Hadari
Pekerjaan Orang Tua : PNS
No. Telp/HP Mahasiswa : 085284609716
Saya yang bermohon masih aktif kuliah dan terdaftar pada semester 1 Tahun akademik 2015/2016.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku
2. Fotocopy Kartu Hasil Studi semester 1 s/d 3
3. Fotocopy sertifikat aktif kegiatan
Surat Keterangan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan Beasiswa PPA 2017.
Apabila bapak berhalangan maka jika berkenan dan tidak keberatan telah dicantumkan berkas surat
rekomendasi untuk bapak tanda tangani. Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas
perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih..
Palangka Raya, 10 April 2017
Pemohon.

NIDA AMALIA
NIM DBB 115 051