FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

Lampiran : Satu Berkas Bandar Lampung,................................2018

Perihal : Permohonan Baru Beasiswa
PPA Tahun 2018
Yth. Rektor Universitas Lampung
c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1
di
Bandar Lampung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ghani Fadhil Rabbani
2. Tempat Tanggal Lahir : Serdang, 10 Desember 1997
3. Umur : 20 tahun
4. Alamat : RT/RW 01/01 Dusun 4A Desa Serdang, Kecamatan
Tanjungbintang, Kabupaten Lampung Selatan
5. Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : 1613022041
6. Mahasiswa Jurusan/ Program Studi : Pendidikan MIPA/ Pendidikan Fisika
7. Fakultas : KIP
8. IPK Semester 1 s.d. yang diduduki : 3,40
9. Status : Belum menikah
10. Nama Ayah : Suparman
11. Nama Ibu : Rosmala Dewi
12. Perkerjaan Ayah : Karyawan swasta
13. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
14. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp 2.344.700

15. Penghasilan Ibu Perbulan :-

16. Jumlah Tanggungan Orang Tua :3
17. Status Anak Yatim/Piatu :-
18. No. Telepon/HP : 085841327746
19. Rekening Bank BNI Aktif : 466952619
20. Nama Kakak/ Adik sedang menerima
Beasiswa/ Jenis Beasiswa Nama :-
Jenis Beasiswa :-
Fakultas :-

Mohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa mengingat prestasi yang baik dalam bidang
akademik dan keaktifan dalam organisasi kemahasiswaan serta kondisi ekonomi yang masih lemah.

Atas perhatian dan Bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 6. 000.

Ghani Fadhil Rabbani

NPM 1613022041