KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
KAMPUS UNPAR TUNJUNG NYAHO JALAN H. TIMANG
KOTAK POS 2/PLKUP PALANGKA RAYA (73111A) TELEPON (0536) 3229117, 325159, 3229107
KALIMANTAN TENGAH FAX. (0536) 3226795

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan mendapatkan Beasiswa
Bantuan Khusus Mahasiswa (BKM)

Yth : Bapak Rektor

Up. Pembantu Rektor III,
di-
Palangka Raya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAPIE
NIM : ABB 107 050
Program Studi : Bahasa Indonesia

Mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa PPA-Baru, PPA-Lama, BBM-

Lama dan BBM-Baru Tahun 2011 sebagai bahan pertimbangan bapak
kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Kepada Rektor Universitas Palangka Raya Up. Pembantu
Rektor III Universitas Palangka Raya;
2. Surat pernyataan tidak mendapat beasiswa dari sumber lain pada tahun yang
sama diatas materai Rp. 6000 yang diketahui oleh pimpinan Fakultas bidang
Kemahasiswaan;
3. Surat Keterangan masih Aktif Kuliah;
4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Pimpinan Fakultas;
5. Transkip nilai dengan (IPK) PPA paling rendah = 3,00 dan BBM paling
rendah = 2,50; yang disahkan oleh Ketua Jurusan/Program Studi;
6. Surat Keterangan tidak mampu dari Lurah/Kepal Desa setempat (bagi orang
tua/wali yang bukan PNS dan karyawan swasta);
7. Fotocopy kartu keluarga;
8. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB;
9. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiwa (KTM) dan KRS sebagai bukti aktif
kuliah;
10. Pasfoto berwarna terbaru 3x4 = 2 lembar.

Demikian permohonan ini kami buat, agar Bapak dapat mempertimbangkannya

dan mengabulkannya.
Atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 01 April 2011

Mengetahui : Hormat kami,

Pembantu Dekan III,

Drs. H.U.Z. Mikdar, M.Pd. Mapie

NIP. 19620315 198710 1 001 NIM. AAB 107 050