Perihal : Permohonan penempatan ASN dari Tugas Kotabumi, 26 Desember 2018

Belajar an. Ns. BAYU ANGGILEO PRAMESONA, S.Kep,

MMR, PhD Kepada:
Yth. Bupati Lampung Utara
Cq. Kepala BKPSDM Lampung Utara
Di –
KOTABUMI

Assalamualaikum Wr. Wb,

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ns. BAYU ANGGILEO PRAMESONA, S.Kep, MMR, PhD
NIP : 19860802 200903 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotabumi, 02 Agustus 1986
Unit Kerja Sebelum Tugas Belajar : RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi
Alamat rumah : Jl. Penatih Tuho No 01 RT 002 RW 002 Kel. Kotabumi
Tengah, Kec. Kotabumi, Lampung Utara 34516
No HP : 081274004767

Bermaksud mengajukan permohonan penempatan ASN sebagai staf di RSD. Mayjend. HM.
Ryacudu Kotabumi Kabupaten Lampung Utara karena telah selesai mengikuti Tugas Belajar
untuk program Doktoral di Chulalongkorn University, Thailand.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi SK CPNS 80%
2. Fotokopi SK PNS 100%
3. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil
5. Fotokopi Ijazah terakhir (Versi Bahasa Inggris)
6. Fotokopi Ijazah terakhir (Versi Bahasa Thailand)
7. Fotokopi Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir
8. Fotokopi SK Tugas Belajar
9. Fotokopi SK Pembebasan Sementara dari Jabatan Fungsional Perawat Pertama di RSD.
Mayjend HM. Ryacudu Kotabumi
10. Fotokopi SK Penyetaraan Ijazah Lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Kementerian
Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (Kemenristek Dikti) Republik Indonesia
11. Fotokopi Surat Keterangan Lulus Pendidikan S3 dari Chulalongkorn University, Thailand
12. Fotokopi Surat Keterangan Lulus Pendidikan S3 dari Atase Pendidikan dan Kebudayaan di
Kedutaan Besar Republik Indonesia di Bangkok, Thailand
13. Fotokopi Letter of Guarantee (Surat Jaminan) dari Kementerian Keuangan Republik
Indonesia
14. Fotokopi Sponsor Letter (Surat Sponsor Dana Pendidikan) dari Kementerian Keuangan
Republik Indonesia
15. Fotokopi Penilaian Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tugas Belajar dari pihak universitas
selama 4 (empat) tahun terakhir
16. Surat rekomendasi persetujuan menerima pegawai (ASN) dari Direktur RSD. Mayjend.
HM. Ryacudu Kotabumi

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas pertimbangan dan bantuan Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Walaikumsalam Wr. Wb.

Hormat saya,

Ns. BAYU ANGGILEO PRAMESONA, S.Kep, MMR, PhD

NIP. 19860802 200903 1 001
Perihal: Permohonan rekomendasi Kepada:
persetujuan menerima pegawai (ASN) Yth. Direktur RSD. Mayjend. HM. Ryacudu
Di –
KOTABUMI

Assalamualaikum Wr. Wb,

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ns. BAYU ANGGILEO PRAMESONA, S.Kep, MMR, PhD
NIP : 19860802 200903 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotabumi, 02 Agustus 1986
Unit Kerja Sebelum Tugas Belajar : RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi
Alamat rumah : Jl. Penatih Tuho No 01 RT 002 RW 002 Kel. Kotabumi
Tengah, Kec. Kotabumi, Lampung Utara 34516
No HP : 081274004767

Bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi persetujuan menerima ASN sebagai staf

di RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Kabupaten Lampung Utara karena telah selesai
mengikuti Tugas Belajar untuk program Doktoral di Chulalongkorn University, Thailand.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Surat Keterangan Lulus Pendidikan S3 dari Chulalongkorn University, Thailand
2. Fotokopi Surat Keterangan Lulus Pendidikan S3 dari Atase Pendidikan dan Kebudayaan,
Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) di Bangkok, Thailand
3. Fotokopi SK CPNS 80%
4. Fotokopi SK PNS 100%
5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
6. Fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Fotokopi Ijazah terakhir (Versi Bahasa Inggris)
8. Fotokopi Ijazah terakhir (Versi Bahasa Thailand)
9. Fotokopi Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir
10. Fotokopi SK Tugas Belajar
11. Fotokopi SK Pembebasan Sementara dari Jabatan Fungsional Perawat Pertama di RSD.
Mayjend HM. Ryacudu Kotabumi
12. Fotokopi SK Penyetaraan Ijazah Lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Kementerian
Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (Kemenristek Dikti) Republik Indonesia
13. Fotokopi Letter of Guarantee (Surat Jaminan) dari Kementerian Keuangan Republik
Indonesia
14. Fotokopi Sponsor Letter (Surat Sponsor Dana Pendidikan) dari Kementerian Keuangan
Republik Indonesia
15. Fotokopi Penilaian Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tugas Belajar dari pihak universitas
selama 4 (empat) tahun terakhir
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas pertimbangan dan bantuan Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Walaikumsalam Wr. Wb.

Hormat saya,

Ns. BAYU ANGGILEO PRAMESONA, S.Kep, MMR, PhD

NIP. 19860802 200903 1 001