KOP SEKOLAH/MADRASAH

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SEKOLAH ……………………………..
DENGAN
KOMITE SEKOLAH ……………………………......
NOMOR: ………………………………………
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
DALAM MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SELAMA MASA PANDEMI COVID-19

Pada hari ………… tanggal …………….. bulan ……………… tahun dua ribu dua puluh telah
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama antara:

Nama : …………………………………………………………………………….

Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah …………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Sekolah/Madrasah ……………………..., yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : …………………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua Komite Sekolah/Madrasah …………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Komite Sekolah/Madrasah ………………………, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan secara ketat di Sekolah/Madrasah ……………………….. untuk pelaksanaan
pembelajaran tatap muka selama masa pandemi covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam kesepakatan bersama ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan secara
ketat dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka selama masa pandemi covid-19.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU

1. Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ………………… sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.
2. Apabila terindikasi kondisi tidak aman dan/atau tingkat resiko daerah berubah, maka
kegiatan pembelajaran tatap muka dihentikan dan sekolah/madrasah wajib ditutup kembali

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana tatap muka
kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi dan melaksanakan Protokol Kesehatan secara ketat sebagaimana ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor: Nomor 01/KB/2020;
516 Tahun 2020; HK.03.01/Menkes/363/2020; dan 440-882 Tahun 2020 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran pada tahun Ajaran 2020/2021 dan TahunAkademik
2020/2021 di Masa Pandemi Covid-19.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan PIHAK PERTAMA jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam kesepakatan bersama
ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari kesepakatan bersama
ini.

Pasal 5
PENUTUP

Surat kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai. Surat
kesepakatan bersama ini juga digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum
yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : …………………………
Tanggal : ………………….. 2020

Ketua Komite Sekolah/Madrasah Kepala Sekolah/Madrasah

………………………….. …………………………………..

materai 6000 materai 6000

…………………………… …………………………………..
NIP