SURAT PERNYATAAN KOMITMEN CALON MAHASISWA

PROGRAM BEASISWA POLITEKNIK LPP

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap :
Program Studi Diterima :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No KTP/NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data yang saya pergunakan untuk mendaftar program Beasiswa Politeknik LPP
(Beasiswa Kampus) TA. 2023/2024 adalah benar sesuai dokumen asli. Jika dokumen tersebut
tidak sah, maka saya bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku;
2. Saya bersedia menjadi Mahasiswa Politeknik LPP TA. 2023/2024 program beasiswa dari
Politeknik LPP (Beasiswa Kampus);
3. Sebagai bentuk komitmen kesediaan pada point 2 di atas, saya bersedia menyerahkan ijazah
pendidikan terakhir saya kepada Politeknik LPP sebagai jaminan dan saya akan meminta
kembali setelah saya menyelesaikan studi Diploma 2, Diploma 3 dan atau Diploma 4/Sarjana
Terapan di Politeknik LPP;
4. Selama ijazah pendidikan terakhir belum terbit, saya bersedia mengirimkan surat pernyataan
dari kepala sekolah pendidikan terakhir yang menyatakan bahwa “pihak sekolah menjamin
siswa atas nama saya akan menyelesaikan studi sampai akhir, dan jika dilanggar maka
sekolah bersedia di-blacklist dalam penerimaan beasiswa selanjutnya oleh pihak Politeknik LPP
selama 1 tahun”. Saya akan menarik kembali surat pernyataan Kepala Sekolah yang saya
berikan setelah saya menyerahkan ijazah pendidikan terakhir saya kepada Politeknik LPP;
5. Saya benar-benar sedang tidak menerima beasiswa dari instansi/perusahaan lain;
6. Saya bersedia melaksanakan magang di seluruh wilayah Indonesia;
7. Saya berkomitmen untuk bersedia menyelesaikan studi di Jalur Beasiswa Politeknik LPP
(Beasiswa Kampus) dan mengikuti seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku di Kampus
Politeknik LPP Yogyakarta;
8. Saya sedang tidak diproses secara hukum dan tidak akan bertindak melanggar hukum;
9. Saya bersedia untuk menerima konsekuensi jika selama studi terdapat tindakan yang
melanggar peraturan yang tertuang di dalam kontrak kesepakatan beasiswa;
10. Apabila saya melanggar salah satu pernyataan di atas, saya bersedia untuk dikeluarkan dari
skema beasiswa dan mengembalikan seluruh fasilitas beasiswa dari Program Beasiswa
Politeknik LPP (Beasiswa Kampus) yang diselenggarakan oleh Politeknik LPP Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Jika dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi surat pernyataan ini, saya bersedia
didiskualifikasi dari program beasiswa dan menerima segala konsekuensi yang ditentukan.

Menyetujui, Calon Mahasiswa,

Orang Tua

Materai 10.000

( ) ( )

..........................., ..........................2023