SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl. lahir : ------------------------------------------------------------------------
Program Studi : ------------------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------------------
: ------------------------------------------------------------------------
Nomor KTP : ------------------------------------------------------------------------
Nomor Telepon : ------------------------------------------------------------------------

Menyatakan bahwa :
1. Saya dengan kesadaran dan kemauan sendiri serta penuh rasa tanggung jawab dan tidak
di bawah tekanan dan paksaan pihak manapun akan melanjutkan studi di STAI As-
Sunnah.
2. Saya berjanji untuk menaati semua peraturan yang ada di lingkungan STAI As-Sunnah
selama masa studi berlangsung dan bersedia menerima sanksi bila melanggar peraturan
tersebut.
3. Saya berjanji akan menjalani masa pendidikan di STAI As-Sunnah sampai selesai.
4. Saya tidak akan melakukan tuntutan jika di kemudian hari STAI As-Sunnah melakukan
perubahan biaya tertentu dikarenakan suatu hal.
5. Saya bertanggung jawab di hadapan Allah atas pernyataan saya ini dan bahwa pernyataan
tersebut adalah benar adanya.

Demikian pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……….., …………...…. 1444 H
………….... 2022 M

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

orangtua/ wali mahasiswa/i
Materai
10.000

…………………………………….. …………………………………