SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Orang tua/wali dari : 1. .................................................Kelas.................................
2. .................................................Kelas.................................
3. .................................................Kelas.................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU * dengan pernyataan di bawah ini:

1. Mengizinkan anak saya yang tersebut di atas mengikuti Proses Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di
kelas pada Semester I Tahun Pelajaran 2021/2022;
2. Bersedia mematuhi peraturan yang berlaku untuk proses Pembelajaran Tatap Muka (PTM) selama
Pendemi Covid-19, yaitu;
a. menerapkan Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan sekolah yaitu melaksanakan 3
M (Memakai Masker, Mencuci Tangan Pakai Sabun Dengan Air Mengalir, dan Menjaga Jarak)
dan sesuai dengan SKB 4 Menteri;
b. membawa bekal makanan dan minuman pribadi;
c. perlengkapan sholat pribadi;
d. perlengkapan alat tulis pribadi;
e. jika sakit/demam /flu/sakit berat lainnya tidak hadir saat PTM;
f. jika bepergian ke luar kota saat kembali isolasi di rumah selama 10 hari atau melaksanakan
swap mandiri,
g. saya orangtua/wali hanya mengantarkan dan menjemput anak ke sekolah sesuai jadwal tanpa
di tunggui anak di sekolah
3. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi Protokol
Kesehatan dalam pelaksanaan proses Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di kelas serta peraturan
sekolah lainnya sebagaimana tersebut di atas;
4. Bersedia menerima sanksi dengan tidak mengantarkan anak ke sekolah jika tidak mengikuti Standar
Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh sekolah (Melanggar 3 M)
5. Tidak akan menuntut pihak sekolah jika anak saya terkonfirmasi positif Covid-19 selama Proses
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) dilaksanakan
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Terimakasih

Batusangkar, …………………………………..2021

Yang menyatakan

Matrai 10.000

(...............................................)
Nb:* Coret yang tidak perlu