Pengantar

Berdasarkan Surat Keputusan Bersama empat menteri (SKB 4 menteri) tentang

Pembelajaran Tatap Muka semester genap tahun pelajaran 2020/2021, bahwa
pembelajaran tatap muka bisa diselenggarakan di madrasah dengan syarat :
1. Kabupaten Jember sudah termasuk dalam kategori zona kuning atau hijau
penularan COVID-19
2. Madrasah sudah memenuhi daftar periksa yang ada pada laman EMIS yang
menunjukkan kesiapan madrasah dalam melaksanakan pembelajaran tatap muka
3. Kepala Madrasah sudah menyatakan siap melaksanakan pembelajaran tatap
muka
4. Sudah diizinkan oleh Pemerintah Daerah/Kantor Wilayah Kementerian
Agama/Kantor Kemeterian Agama Kabupaten/kota
5. Sudah ada izin dari orang tua/wali siswa

Untuk itu, dimohon dengan hormat Bpak/Ibu orang tua/wali siswa untuk mengisi
dengan benar dan lengkap surat izin di bawah ini.

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Dengan ini memberikan izin/tidak memberikan izin *) kepada anak kami :

Nama : ..................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ..................................................................
NIS : ..................................................................
Kelas : ..................................................................

Untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di MAN 1 Jember, dengan tetap mematuhi
protokol kesehatan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Surat izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.
............,..........................
*) coret yang tidak perlu Ayah/Wali

Materai
6000

.................................
(nama terang dan tandatangan)