SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tanda di bawah ini:

Nama Orangtua/Wali : ............................

Pekerjaan : ............................

Alamat : ............................

No. HP Orangtua/Wali : …………………………

Menyatakan bahwa anak saya:

Nama : ...............................

Kelas : ...............................

Alamat : ...............................

Hubungan : ...............................

Dengan ini (memberikan ijin / tidak memberikan ijin*) kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
kegiatan pembalajaran dengan sistem Tatap Muka di SMK NEGERI 1 KASREMAN.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

................................2020

Yang membuat pernyataan

..............................................

Coret yang tidak perlu *)

 SURAT PERNYATAAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH

Saya yang bertanda tanda di bawah ini Pengurus Komite SMK NEGERI 1 KASREMAN.

Mendasar hasil musyawarah Pengurus Komite SMK NEGERI 1 KASREMAN dengan orang tua/wali
murid sesuai dengan keadaan zona COVID 19 saat ini maka dengan ini (memberikan ijin / tidak
memberikan ijin*) kepada Pihak sekolah untuk melaksanakan kegiatan pembalajaran dengan sistem
Tatap Muka pada Semester II Tahun Pelajaran 2020/2021 di SMK NEGERI 1 KASREMAN.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

................................2020

Yang membuat pernyataan

NO Nama Jabatan TTD

Coret yang tidak perlu *)