SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................
Tempat, tgl. lahir : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Orang tua dari Mahasiswa
Nama : ........................................................................
NIM : ..........................................................................
Program studi :
Fakultas :
Bertindak untuk dan atas nama orang tua dari Mahasiswa yang tersebut diatas, pada Institut Ilmu
Kesehatan dan Teknologi Muhammadiyah Palembang, menyatakan dengan sungguh-sungguh:
1. Memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti Kegiatan Proses Belajar Mengajar
(PBM) Teori, Praktik Laboratorium dan Praktik Klinik/Praktik Lapangan tahun
akademik 2021/2022 yang dilakukan secara langsung atau Luar Jaringan ( Luring ) di
Kampus IKesT MP dan Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik Bersalin yang di tunjuk sebagai
tempat praktik.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol kesehata
n penanganan dan pencegahan Covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi Covid-19.
4. Bersedia dilakukan Rapid Test / Swab Antigen sebelum masuk asrama IKesT MP dan
lahan praktik.
5. Tidak menuntut pihak lahan praktik/ rumah sakit dan pihak institusi pendidikan, jika
terpapar covid-19 saat pelaksanaan PBM di kampus IKesT MP atau lahan praktik
klinik/lapangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari manapun.

Palembang., .................................
Yang membuat pernyataan,
Orang tua,

Materai 10000

........................................