Khusus bagi namanya yg berwarna kuning

1. Mendaftar di https://ukt.pnp.ac.id,
2. Berkas yang di upload:
a. Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa orangtua/wali/penanggung biaya kuliah
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19, yang ditanda
tangani mahasiswa dan orang tua/wali/penanggungjawab kuliah bermatrai Rp 10.000,
(contoh surat pernyataan terlampir)
b. Kartu keluarga.
c. Testimoni kehidupan terutama perihal keadaan ekonomi keluarga ( form terlampir).
d. Kartu PKH/KKS (jika ada)
e. Foto Rumah (tampak depan, samping, ruang tengah, kamar tidur ,dapur dan mck)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa baru Politeknik Negeri Padang

Nama : ......................................................................
NIM/NO BP :.......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................
Jurusan / Prog. Studi : ......................................................................
No. HP/WA : ......................................................................
No. HP/WA orang tua/wali : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa orang tua / penanggung jawab kuliah saya :

Nama : ......................................................................
Umur :.......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan /Jelaskan : ......................................................................

Mengalami dampak atau gangguan mata pencaharian akibat wabah Covid-19 saat ini.

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan sesuai dengan kenyataan, jika di
kemudian hari terbukti informasi tersebut tidak benar maka saya siap menerima sanksi baik
yang di berikan Politeknik Padang maupun dari Pusat Layanan Pembiayaan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 22 November 2021

Mengetahui Mahasiswa yang menyatakan
Orang Tua /Penanggung Jawab Kuliah
Materai
Rp.10.000

_______________________ _______________________
Boleh lebih dari satu lembar
TESTIMONI KEADAAN EKONOMI KELUARGA

NAMA :
PROGRAM STUDI :
NO HP :
NIM/NO BP :

Demikianlah testemoni kehidupan ini saya buat dengan sesungguhnya/sesuai dengan kehidupan
yang saya alami.

Tanda tangan