FAKTA INTEGRITAS

ORANG TUA/ WALI SISWA SMK AL-GHIFARI BANYURESMI

TAHUN PELAJARAN 2017-2018

Bismillaahirrohmaanirrohiim
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir/Usia : ......................................................................................
Alamat Lengkap : ......................................................................................
Nomor Telepon/HP : ......................................................................................
Adalah Orang Tua/Wali dari
Nama Lengkap : ......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Kelas/ Jurusan : X (sepuluh) AP/AK/RPL/TKR/TSM/Farmasi
Tinggal Bersama ` : ......................................................................................
Alamat Tinggal : ......................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Adalah Orang tua /Wali yang telah mendaftarkan anak saya menjadi salah satu siswa SMK
AL-Ghifari Banyuresmi dalam keadaan sadar;
2. Akan menjaga nama baik SMK Al-Ghifari Banyuresmi;
3. Akan membimbing anak saya untuk mematuhi, mantaati dan melaksanakan peraturan yang
berkaitan dengan pembelajaran di SMK Al-Ghifari Banyuresmi;
4. Akan bertanggung jawab terhadap segala bentuk administrasi keuangan yang berkaitan
dengan keberlangsungan KBM anak saya;
5. Akan dengan sadar menerima sanksi / hukuman dari pihak sekolah kepada anak saya, jika
anak saya:
a. Melanggar peraturan sekolah dengan sengaja,
b. Tidak masuk tanpa keterangan selama lebih dari 3 hari berturut turut,
c. Membolos / kabur pada saat jam pelajaran berlangsung, baik secara keseluruhan maupun
pada jam pelajaran tertentu,
d. Terlambat masuk sekolah 3 kali berturut turut dalam satu bulan,
e. Meninggalkan sekolah untuk keperluan pribadi tanpa seijin piket / guru,
f. Tidak mengerjakan tugas, baik pribadi atau kelompok yang diberikan oleh guru /
sekolah,
g. Berkelahi dengan sesama siswa SMK Al-Ghifari atau dengan siswa lain di luar SMK Al-
Ghifari,
h. Terlibat penyalahgunaan Narkotika dan Obat Terlarang di sekolah atau di luar sekolah,
i. Terlibat pelecehan dan tindakan kekerasan seksual di dalam atau di luar sekolah,
j. Terlibat kasus kriminal lainya,
6. Jika anak saya melakukan pelanggaran seperti tercantum point (4) dictum (a) sampai (j),
maka saya memberikan kewenangan kepada sekolah untuk memberikan sanksi berupa
peringatan, skorsing, sampai dikembalikan kepada Orang Tua/Wali.
7. Tidak akan melibatkan pihak sekolah terhadap permasalahan anak saya yang tidak ada
kaitannya dengan sekolah.
8. Tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun dikemudian hari, jika anak saya dikenakan
sanksi sebagai akibat dari pelanggaran yang dilakukannya.

Demikian fakta integritas ini saya sampaikan, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
dalam keadaan sehat walafiat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banyuresmi, ..... Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

..............................................