ASRAMA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

JL. Makam KH Gholib no 112 Pringsewu Barat, Pringsewu

SURAT KETERANGAN
Nomor : 0015/Asrama/09/2021

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Asrama Universitas Muhammadiyah Pringsewu,
menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………….
Prodi : ……………………….............................................
Alamat : ......................................................................

Adalah benar – benar mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Pringsewu, Surat keterangan ini
diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Rapid Tes Antigen, sebagai salah satu
syarat wajib untuk masuk di lingkungan Asrama Kampus.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Pekerjaan :
No Telpon :
Alamat Rumah :

Adalah orang tua/wali mahasiswa dari mahasiswa yang bernama :

Nama :
Prodi :

Menyatakan bersedia mengantarkan putra/putri saya untuk mengikuti seluruh aktivitas di masa new
normal dan mematuhi peraturan Asrama Universitas Muhammadiyah Pringsewu dengan komitmen sebagai
berikut:

1. Membawa keterangan sehat yang dibuktikan dengan laporan hasil Rapid Test Antigen.
2. Selama berada di lingkungan Asrama, putra/putri saya akan mengikuti protokol kesehatan (memakai
masker/face shield, membawa hand sanitizer, cuci tangan secara intensif, dan jaga jarak) sebagai
ikhtiar pencegahan penularan covid-19 di lingkungan asrama.
3. Putra/putri saya tidak akan keluar lingkungan asrama untuk aktivitas apapun, kecuali aktivitas,
pembelajaran ke kampus dan ibadah masjid/mushola sampai dinyatakan kondisinya benar-benar
aman.
4. Jika putra/putri saya terindentifikasi tertular covid-19 saya akan segera menjemput dan tidak akan
menyalahkan siapapun termasuk pihak asrama saya siap menanggung resiko apabila putri/putri saya
teridentifikasi tertular/menularkan covid-19 di lingkungan asrama.
5. Mematuhi seluruh peraturan dan kebijakan yang berlaku di Asrama Universitas Muhammadiyah
Pringsewu dan bersedia menerima sanksi jika melanggar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak mana pun

................................., ......... ……………..2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa, Mahasiswa,

Materai
10.000

................................................... ...................................................
Nama Lengkap Nama Lengkap