SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI

Jl. R. Syamsudin, S.H No. 50, Kota Sukabumi 43113

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : ..................................................................................................................

NIM : .................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................
Asal Sekolah : .................................................................................................................
No. Telepon Mahasiswa : .................................................................................................................
Nama Orangtua : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
No. Telepon Orangtua : .................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

I. Dana pendidikan
1. Kami memahami, mengerti dan bersedia untuk menanggung dan membayarkan dana pendidikan yang
dibutuhkan oleh Universitas Muhammadiyah Sukabumi sesuai dengan tata cara yang berlaku selama masa
perkuliahan.
2. Pembayaran akan kami lakukan menggunakan nomor virtual account yang terdapat dalam akun SIAK yang
dapat diakses melalui siak.ummi.ac.id di tujukan ke rekening Bank Syariah Indonesia.
3. Kami menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat kami bayar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Universitas Muhammadiyah Sukabumi, maka akan berakibat kepada tidak diperbolehkan untuk
melakukan pendaftaran ulang.
4. Apabila kami mengajukan pengunduran diri kurang dari 1 bulan setelah melakukan pembayaran,
pengembalian biaya sebesar 50% dari total pembayaran.
5. Apabila kami mengajukan pengunduran diri lebih dari 1 bulan setelah melakukan pembayaran, tidak ada
pengembalian biaya dari total yang sudah dibayarkan.

II. Peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Sukabumi

1. Kami bersedia menaati peraturan tata tertib kampus dan peraturan lain yang telah berlaku maupun yang
akan diberlakukan di lingkungan Universitas Muhammadiyah Sukabumi.
2. Kami telah menerima, memahami dan bersedia memenuhi tata cara, dan peraturan administrasi keuangan
Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB).

III. Kebenaran dokumen

1. Seluruh dokumen yang kami serahkan kepada Universitas Muhammadiyah Sukabumi adalah benar dan sah
adanya. Bila terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah atau tidak benar maka kami bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh Universitas Muhammadiyah Sukabumi bahkan dikeluarkan dari universitas.
2. Kami harus mengundurkan diri dari Universitas Muhammadiyah Sukabumi jika tidak dapat menyerahkan
fotokopi ijasah SMA Nasional atau ijasah Paket C atau surat penyetaraan ijazah sampai batas akhir
perkuliahan semester 3.

IV. Perbuatan melawan hukum

1. Saya tidak akan melakukan perbuatan melawan hukum.
2. Saya tidak akan menggunakan, membawa atau mengedarkan NARKOBA, minuman keras dan obat-obatan
terlarang lainnya.
3. Saya bersedia untuk melakukan tes darah atau urine yang sewaktu-waktu akan dilakukan oleh pihak
Universitas Muhammadiyah Sukabumi.
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI
Jl. R. Syamsudin, S.H No. 50, Kota Sukabumi 43113

Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Universitas Muhammadiyah Sukabumi apabila saya
melakukan hal tersebut di atas.

Saya beserta orang tua memahami dan mengerti ketentuan di atas dan bersedia mengikuti ketentuan-
ketentuan tersebut secara ikhlas dan tanpa paksaan dan apabila saya melakukan melanggar ketentuan diatas
saya bersedia untuk dikeluarkan dari Universitas Muhammadiyah Sukabumi tanpa menuntut apa pun
termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan. Ini adalah kesepakatan saya dan
orang tua dengan Universitas Muhammadiyah Sukabumi.

Sukabumi, ..........................................
Menegtahui & Menyetujui, Menyetujui,

Materai
Rp 10.000,-

................................................... ....................................................
Nama Orangtua/ Wali Nama Mahasiswa/i