YAYASAN PONDOK PESANTREN MIFTAHUL ULUM

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN “IBRAHIMY”

TERAKREDITASI
NPSN: 69969239
NO. SK KEMENKUMHAM : AHU-0011347.AH.01.07.TAHUN 2018
Alamat : Jl. Raya Situbondo No. 102 Bengkak Wongsorejo Banyuwangi KP. 68453 Telp. 081233806364

SURAT PERNYATAAN
NO. 363.12.75/SMKI.MU/C.3/X/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..………..………..
Asrama : ……………………………………………..………..………..
Wali : ……………………………………………..………..………..
Alamat : ……………………………………………..………..………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya melakukan pelanggaran di

Pondok Pesantren Miftahul Ulum berupa :

1. ……………………………………………..………..………..……..………..
2. ……………………………………………..………..………..……..………..

Dan saya berjanji tidak akan melakukan pelanggaran lagi, apabila saya tidak
mematuhi peraturan lembaga dan pesantren yang berlaku maka, saya sanggup
menerima sanksi berupa :

1. Diperingati oleh pengasuh

2. Dipanggil walinya
3. Skorsing dari Sekolah
4. Dikeluarkan dari SMK Ibrahimy Miftahul Ulum

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkak, 25 Oktober 2021

Wali Murid, Murid,

...................................................... ......................................................

Mengetahui,

Pengasuh PP. Miftahul Ulum Waka Kesiswaan

KH. MOH. HAYATUL IKHSAN, M.Pd.I ......................................................