PONDOK PESANTREN PUTRA

USWATUN HASANAH

Alamat : Kauman Rt.01/03 Mangkangwetan Tugu Semarang. Telp. 085 74120263 .

Pos 50156

Nomor : 08/PP.UH/XI/2015
Lamp. : 2
Hal
: Usulan Pimpinan Pondok Pesantren

Semarang, 07 November 2015

Kepada yang terhormat

Bapak/Ibu Kepala Kankemenag
Kota Semarang
Di tempat
Assalamualakum Wr. Wb.
Menindaklanjuti data calon penerima manfaat Program Indonesia Pintar pada Pendidikan
Keagamaan Islam, pondok pesantren yang kami kelola:
Nama pondok pesantren
Alamat pondok pesantren
Nomor Statistik Pondok Pesantren

: Uswatun Hasanah Putra

: Kauman Rt.01/03 Mangkangwetan
: 512337409036

Menyampaikan daftar usulan penerima manfaat Program Indonesia Pintar pada

Pendidikan Keagamaan Islam yang bersumber dari Format Usulan Pesantren (FUP).
Adapun rekap usulan penerima manfaat Program Indonesia Pintar bersumber dari Format
Usulan Pesantren (FUP) berdasarkan kategori besaran manfaat adalah sebagai berikut:
No
1
2

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
Jumlah Total

Kategori I
2

Kategori II
5

Kategori III

Perlu kami sampaikan bahwa :

1. Nama santri dalam daftar usulan ini tidak termasuk dalam dalam pemutakhiran calon
penerima manfaat Program Indonesia Pintar melalui BDT (Basis Data Terpadu)
2. Nama santri dalam daftar usulan ini telah memnuhi sasaran dan kriteria, sebagaimana
yang telah ditentukan dalam Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor
4802 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar Pada
Pendidikan Keagamaan Islam Tahun Anggaran 2015.
3. Jika dikemudian hari ternyata usulan ini menyalahi atas ketentuan yang telah
ditetapkan, maka kami bersedia bertanggung jawab sesuai ketuntuan dan peraturan
perundang undangan yang berlaku.
Untuk melengkapi data dimaksud, kami sertakan :
1. Surat Keterangan Pimpinan Pondok Pesantren ( Form: FUP-2), bagi santri yang tidak
memiliki SKRTM dari Pemerintah Desa asal orang tua santri;
2. Form Biodata Santri Pondok Pesantren ( Form: FUP-3) yang telah diisi;
3. Data Individual Santri Pondok Pesantren ( Form: FUP-4 ) (print out dan soft copy
program excel).
Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
Pimpinan

KH. Asikin Husnan, S.Ag,. M.S.IPengasuh


PONDOK PESANTREN PUTRA

USWATUN HASANAH

Alamat : Kauman Rt.01/03 Mangkangwetan Tugu Semarang. Telp. 085 74120263 .

Pos 50156

Surat Pengembalian Santri

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap
: Ahmad Nur Asikin, S.E.I
Lurah Pondok Pesantren
: Uswatun Hasanah
Alamat Pondok Pesantren
: Kauman Rt.01/03 Mangkangwetan, Tugu, Kota Semarang
Menerangkan bahwa :
Nama santri
Nama wali santri
Alamat orang tua santri

:
:
:

Benar adanya nama tersebut merupakan santri yang memakai narkoba ( jenis Y O, keterangan
pelaku ) di Pondok Pesantren Uswatun Hasanah, pada hari kamis tanggal 28 juli 2016 sekitar
jam 01:00 WIB. Dengan beberapa pertimabangan, kami pengasuh dan pengurus tidak sanggup
merubah sikap dan kelakuan yang bersangkutan. Dikhawatirkan yang bersangkutan mengganggu
kenyamanan dan keamanan pondok pesantren Uswatun Hasanah, maka kami selaku pengasuh
dan pengurus mengembalikan dengan hormat kepada orang tuanya.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan sadar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota Semarang, 28 Juli 2016
Pimpinan Pondok Pesantren,

Wali Santri

(KH. Asikin Husnan, S.Ag,. M.S.I)

(.)