YAYASAN PONDOK PESANTREN IBNU SINA

PONDOK PESANTREN PUTRI IBNU SINA

GENTENG BANYUWANGI
Jalan Samiran No. 100 Jalen Setail Genteng Banyuwangi Telp. (0333) 843323 e-mail:ponpesibnusina.genteng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PELANGGARAN PERATURAN PONDOK PESANTREN
No : . . . . /PERNYATAAN/IBSI/. . . . ./20 . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ....................................................................................
2. Kamar : ....................................................................................
3. Tempat/Tangal Lahir : ....................................................................................
4. Nama Orang Tua/Wali : ....................................................................................
5. Alamat : ....................................................................................
6. Asal Sekolah/Madrasah : ....................................................................................
7. Nomor Telepon : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan telah melanggar salah satu peraturan Pondok Pesantren Ibnu Sina
yang :
Berupa .................................................................................... ..........................................................
Kategori .................................................................................... ........................................................
Pernyataan yang ke ...........................................................................................................................

Dan bersedia menerima pasal sanksi yang lebih berat apabila mengulangi atau melanggar
kembali tata tertib Pondok Pesantren.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur kebohongan
atau paksaan dari pihak manapun.

Jalen, .......................................
Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai

.............................................. ..................................................
Menyetujui,
Kepala Pondok

...................................................................
 YAYASAN PONDOK PESANTREN IBNU SINA
PONDOK PESANTREN PUTRI IBNU SINA
GENTENG BANYUWANGI
Jalan Samiran No. 100 Jalen Setail Genteng Banyuwangi Telp. (0333) 843323 e-mail:ponpesibnusina.genteng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

A. CALON SANTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .
Alamat : .

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama saya menjadi santri PP. PUTRI
IBNU SINA saya sanggup :
1. Taqwa kepada Allah SWT
2. Taat kepada Pengasuh dan Guru
3. Menjunjung nama baik Pondok Pesantren
4. Mentaati peraturan
5. Membina Ukhuwah Islamiyyah
6. Menerima sanksi yang diberikan Pondok Pesantren, apabila melakukan pelanggaran
7. Bersedia pindah dari Sekolah di bawah naungan Yayasan apabila keluar dari Pondok
Pesantren

B. ORANG TUA / WALI

Setelah mengetahui bahwa anak saya diterima sebagai santri PP. PUTRI IBNU SINA, maka
dengan ini saya :
Nama : .
Pekerjaan : .
No. Telepon : .

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama anak saya menjadi santri PP. PUTRI
IBNU SINA saya sanggup :
1. Menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya
2. Bekerja sama dengan Pondok Pesantren demi tercapainya tujuan pendidikan
3. Menerima segala bentuk sanksi yang diberikan terhadap anak saya

Jalen,.............................. 2017
Orang Tua / Wali, Calon Santri,

( ) ( )

Mengetahui,
Pengurus PP. IBNU SINA PUTRI

( )
 YAYASAN PONDOK PESANTREN IBNU SINA
PONDOK PESANTREN PUTRI IBNU SINA
GENTENG BANYUWANGI
Jalan Samiran No. 100 Jalen Setail Genteng Banyuwangi Telp. (0333) 843323 e-mail:ponpesibnusina.genteng@gmail.com