KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUTAI BARAT

Jalan Moh. Hatta RT XIX Melak Ulu Telepon ( 0545 ) 42050 ; Faksimili ( 0545 ) 41379
email : mapendakubar@yahoo.co.id

SURAT PENGANTAR
Nomor : /Kk.16.07/PP.00/5/2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Kalimantan Timur

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan dokumen proposal pendirian Madrasah Aliyah
(MA) Al Kautsar, sebagai berikut :

No Jenis Dokumen Jumlah Keterangan

Surat Pengantar dan Formulir

Permohonan Izin Pendirian Madrasah
1 1 Set
beserta kelengkapan persyaratan dan
dokumen pendukungnya
Dikirim dengan hormat sebagai
2 Rekomendasi Pendirian Madrasah 1 Lembar bahan pertimbangan pemberian
izin pendirian Madrasah Aliyah
Berita Acara Hasil Verifikasi Dokumen (MA) Al Hikmah
3 Persyaratan Administratif, Teknis, dan 1 Set
Kelayakan

4 Berita Acara Verifikasi Lapangan 1 Set

Demikian untuk menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sendawar, 25 Mei 2021

Plh. Kepala

ACHMAD SYOFIAN