PERSYARATAN PEMBERKASAN

TUNJANGAN PROFESI GURU

SEMESTER GANJIL TRI WULAN 3
BULAN JULI – SEPTEMBER 2018
 PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG ) PAI
PNS/NON PNS
SEMESTER GANJIL TP. 2018/2019
TRI WULAN III BULAN : JULI – SEPTEMBER 2018

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Biodata Guru
2 Daftar Cheklist
Print out data rinci/data detail PTK pada
3
aplikasi simpatika
Surat Keterangan Menjalankan Tugas
4
(SKMT) asli dari Satminkal dan imbas
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
5
asli
6 Surat Keterangan Aktif Mengajar asli
Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak
7
(SPTJM) bermeterai 6000,-
Daftar Gaji bulan terakhir/Daftar Gaji
8 Bulan saat adanya kenaikan Gaji
9 Daftar Hadir (Juli – September 2018)

Keterangan :
Mohon berkas diurut sesuai ceklist
KETERANGAN :
A.Pemberkasan dimulai tanggal
19 – 28 September 2018;
B. Berkas dibuat dalam bentuk
HARD COPY dan SOFT COPY/SCAN No. 3-7
(Bentuk CD/Flasdisk);
FORMAT :
NOMOR.NAMA LENGKAPspasiKECAMATANspasiNITPP
CONTOH:
0240.AHMADI KALIBARU PNS02402010SDN
C. Tanggal pembuatan 01 Oktober 2018;
D.SKBK diplong dan TIDAK dimasukkan dalam
map berkas;
 Contoh SKMT Guru

KOP SATUAN PENDIDIKAN/SEKOLAH

Nomor: …………………../10/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

(SKMT) Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP/NIGNP :
NUPTK :
Jabatan : Guru PAI

Telah melaksanakan kegiatan dan tugas tertentu Tahun

Pelajaran 2018/2019 periodepembelajaran/bimbingan
bulan Juli – September dengan rincian sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
Nilai Kategori
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran,Proses
B. Melaksanakan melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.
Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi
dan
melakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, dan
C. Perhitungan JTMmelaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan. 24
JTM Reguler -
JTM Tambahan -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 01 Oktober 2018

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
 Contoh SKMT Pengawas

KOP KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS) PAI KABUPATEN/KOTA

Nomor: ……………………/10/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Pokjawas

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
NUPTK :
Jabatan : Pengawas PAI
Telah kegiatan kepengawasan Tahun Pelajaran 2018/2019 Bulan
melaksanakan sebagai berikut: Periode
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
Nilai Kategori
A. Melaksanakan Proses Kepengawasan
Menyusun dan melaksanakan program pengawasan,
pembinaan
dan bimbingan, pemantauan.
B. Melaksanakan Proses Penilaian
Melakukan penilaian, dan pelaporan pelaksanaan
tugas
kepengawasan.
C. Perhitungan JTM dan Guru Binaan
JTM 24
Guru Binaan 25

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 01 Oktober 2018

Mengetahui
,
Kepala Kankemenag, Ketua Pokjawas,

N ama Lengk ap N ama Lengkap

NIP NIP.
 Contoh S KB K Guru

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo Banyuwangi

Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor: B-2862/Kk.13.30/4/PP.00/10/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet,M.H.I

NIP : 196511181993031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian
Agama

Menerangkan
Nama :
NIP/NIGNP :
NUPTK :
Jabatan : Guru PAI
Mapel Sertifikasi :
Unit Kerja :

Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh Kepala Satuan

Pendidikan
…….(nama sekolah) tanggal……….(tanggal/bulan/tahun SK pembagian tugas mengajar) , telah
nyata memenuhi beban kerja sebagai Guru PAI minimal sebanyak 24 JTM per Minggu pada
Tahun Pelajaran 2018/2019 Periode bulan Juli – S e p t e m b e r .

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat

ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 01 Oktober 2018

Kepala

Drs.H.Slamet, M.H.I
NIP. 196511181993031002
 C
o
n
t
o
h

K
B

P
e

n
g
a
w
a
s

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo Banyuwangi

Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor: B-2862/Kk.13.30/4/PP.00/10/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet, M.HI

NIP : 196511181993031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Menerangkan
Nama :
NIP / NIGNP :
Jabatan :
Pengawas PAI Mapel Sertifikasi :
Unit Kerja :
Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh ketua Pokjawas Kabupaten
Banyuwangi tanggal……….(tanggal/bulan/tahun pembagian tugas wilayah), telah nyata
memenuhi beban kerja sebagai pengawas PAI minimal sebanyak 37,5 Jam per
 Minggu dan melaksanakan tugas kepengawasan minimal 20 Guru PAI pada Tahun
Pelajaran 2017/2018 Periode bulan Juli – September.
Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat
ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 01 Oktober 2018

Kepala

Drs.H. Slamet,M.H.I
NIP. 196511181993031002

iisi no.Induk TPP

CONTOH IDENTITAS:

IDENTITAS
GURU PAI PNS/NON PNS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
SEMESTER GANJIL TRI WULAN III (JULI-SEPTEMBER) 2018
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI
 BIODATA GURU
1 Nama Lengkap DAFTAR CHEKLIST
NIP/ NIGNP
PEMBERKASAN (No.Induk Guru
TUNJANGAN Non
PROFESI GURU (TPG ) PAI PNS/NON PNS
2
PNS/Lih.di EMIS)
SEMESTER
No Sertifikat Pendidik / GANJIL TP. 2018/2019
3
TRI WULAN
No Peserta III BULAN : JULI – SEPTEMBER 2018
Sertifikasi
4 Tempat, Tgl. Lahir
TANDA
NO 5 Sekolah Satminkal
BUTIR KELEN GKAPAN ADMINISTRASI (V)
6 Alamat Sekolah Satminkal
1 Biodata Guru  
7 Sekolah Imbas
2 Daftar Cheklist  
8 Alamat Sekolah Imbas
3 Print out data rinci/data detail PTK pada aplikasi simpatika
9 NUPTK
4 Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT) asli dari Satminkal dan imbas
10 NRG
5 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) asli  
11 Tahun Lulus Sertifikasi
6 Surat Keterangan Aktif Mengajar asli  
Mapel yang Tertulis Pada
7 Surat12
Pernyataan
SertifikatTanggung
Pendidik jawab Mutlak (SPTJM) bermeterai 6000,-  
8 Daftar Ijazah Terakhir yang Digunakan
13Gaji bulan terakhir/ Daftar Gaji Bulan saat adanya kenaikan Gaji  
saat Pengajuan Portofolio/PLPG
9 Daftar Hadir (Juli – September 2018)  
14 Pendidikan Terakhir saat ini

Keterangan15
:Nama bank rekening tunjangan
profesi diurut sesuai cek list
1. Mohon berkas
16 Nomor Rekening
17 Nomor HP

18 No KTP (NIK) Banyuwangi, 01 Oktober 2018

19 Nomor NPWP Petugas Verifikasi

20 Tugas Tambahan

21 Alamat E-mail
……...…………………………………………………………………
 KOP SEKOLAH “SATMINKAL”

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR( SKAM )

No : /10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………

NIP : ........................................
Pangkat /Golongan : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah “Satminkal”

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama lengkap : ………………………………………
NUPTK /NIGNP : ……………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Adapun nama tersebut di atas pada bulan Juli – September 2018 benar-benar masih
aktif mengajar mata pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) di …………………(nama
sekolah) Kecamatan …………………… Kab. Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnyanya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 01 Oktober 2018

Mengetahui,
Pengawas PAI Kepala Sekolah “Satminkal”

__________________ -------------------------------------------
NIP. NIP
 SURAT PERNYATAAN TAGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :

NIP /NIGNP :

NUPTK :

Tempat/tgl lahir :

Tempat Tugas :

Tahun Lulus Sertifikasi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya
terima ke rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau tidak
memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Pendidik
sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Banyuwangi, 01 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

............................
Nama lengkap + gelar
PERSYARATAN PENANDA TANGANAN BERKAS TPG KE
PENGAWAS :
1. PERANGKAT KBM
(RPP, Silabus dll);
2. SK PEMBAGIAN TUGA MENGAJAR;
3. SK TUGAS TAMBAHAN
(Wakil Kepala, Kepala Lab, Kepala Perpustaan, ekstra
dll);
4. SK IMBAS (jika imbas);
5. JUMLAH RASIO SISWA:GURU (1:15)
6. JADWAL PENGUMPULAN BERKAS KE PENGAWAS:

A.Hj.ISMAWATI, S.Ag.,M.Pd.I
NO HARI/TANGGA KECAMATAN TEMPAT
L
1 Selasa, Sempu
25-09-2018 Singojuruh SMPN 1
Songgon Srono

Srono

2 Rabu, Kabat
26-09-2018 Licin SMPN 1
Glagah Glagah

Rogojampi

3 Kamis, Wongsorejo
27-09-2018 Kalipuro SMPN 1
Giri Banyuwangi

Banyuwangi

JAM 09.00 – 14.00 WIB

B.H.Drs.H.SHOLIHAN,M.Pd.I
NO KECAMATAN HARI/TANGGA TEMPAT
L
1 Senin, Glenmore KUA
Kec.Genteng
24-09-2018 Kalibaru

2 Selasa Genteng KUA

Kec.Genteng
25-09-2018 Tegalsari
Gambiran

3 Rabu, Muncar KUA

Kec.Muncar
26-09-2018 Tegaldlimo
Purwoharjo
4 Bangorejo

Kamis, Cluring KUA

Kec.Muncar
27-09-2018 Siliragung
Pesanggaran

JAM : 09.00 – 12.00 WIB