Lampiran II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Made Ngurah Adi Bagiartha, S.Pd
NIP : 198006112009021001
NUPTK : 6943-7586-5920-0022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IV B
Jabatan :
Unit Kerja : SLB Negeri 1 Jembrana
Menyatakan bahwa,
Nama : I Ketut Budi Pertiaksa, S.Si
NIP : 198006112009021001
NUPTK : 6943-7586-5920-0022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SLB Negeri 1 Jembrana

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI Kategori
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan 20,250 BAIK
tindak lanjut hasil penilaian Tahun 2016 (2 Semester
yaitu Semester Genap dan Ganjil tahun 2016)

B. Melaksanakan proses bimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah*)
1. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah Bidang 10,125 BAIK
Kurikulum per tahun 50% dari PKG (20.250) tahun
2016/2017
2. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 1,013 BAIK
Tahun Pelajaran 2016/2017 dengan AK : 5% dari
PKG (20.250)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondalem, 30 Mei 2017

Kepala SLB Negeri 1 Jembrana

Made Ngurah Adi bagiartha, S.Pd

NIP. 19611019 198703 1 006
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Drs. Gede Suarjaya
NIP : 19611019 198703 1 006
NUPTK : 1351-7396-4120-0013
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a/
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 2 Tejakula
Menyatakan bahwa,
Nama : Kadek Yudhi Artawan, S.Pd
NIP : 19820613 200902 1 006
NUPTK : 8945-7606-6120-0012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III c/ 01 April 2014
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMA Negeri 2 Tejakula

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan
Hasil Volume Kredit Angka /
Kegiatan Kredit Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Sebagai peserta dalam 20-23 Juni 32 Jam 4 Hari 1,000 1,000 Piagam,
Kegiatan Workshop Guru 2016 Surat
SMP, SMA, dan SMK Tugas,
tentang Penilaian Kinerja Resume.
Guru (PKG), Sasaran Terlampir
Kinerja Pegawai (SKP),
Penelitian Tindakan Kelas
(PTK) dan Angka Kredit
(AK), yang
diselenggarakan dari
tanggal 20, 21, 22, dan 23
Juni 2016 bertempat di
SMK Negeri 1
Kubutambahan dengan
pola 32 Jam Pelajaran

b. Sebagai peserta dalam 24 s.d 26 32 Jam 3 Hari 1,000 1,000 Piagam,

kegiatan Wokrshop Juni 2016 Surat
Pelatihan Penulisan Artikel Tugas,
Untuk Publikasi Di Jurnal Resume.
Ilmiah, yang dilaksanakan Terlampir
oleh Tim P2M Jurusan
Pendidikan Sejarah, FHIS,
Universitas Pendidikan
Ganesha yang dilaksanakan
tanggal 24 s.d 26 Juni 2016
di SMA Negeri 2 Tejakula
dengan pola 32 Jam
Pelajaran
 c. Sebagai pembina 21 s.d 23 48 Jam 3 Hari 1,000 1,000 Piagam,
pendamping dalam Juni 2016 Surat
Kegiatan Latihan dasar Tugas,
Kepemimpinan Siswa Resume.
(LDKS) Tingkat SMA/MA, Terlampir
SMK Negeri/Swasta se-
Kabupaten Buleleng yang
diselenggarakan dari
tanggal 21 s.d 23 Juni 2016
bertempat di SMA Negeri 1
Gerokgak dengan pola 48
Jam Pelajaran
JUMLAH 112 Jam 3,000 3,000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. PTK 1 : 4,000 4,000 Terlampir
"Penerapan Model
Pembelajaran Berbasis Proyek
Untuk Meningkatkan
Kemampuan Berpikir Kritis
Dalam Belajar Sejarah Siswa
Kelas XII SMA Negeri 2
Tejakula Semester Ganjil
Tahun Pelajaran 2014/2015”

b. PTK 2 :
"Implementasi Model 4,000 4,000 Terlampir
Pembelajaran Kooperatif Tipe
Jigsaw Dalam Upaya
Meningkatkan Motivasi Dan
Hasil Belajar Sejarah Siswa
Kelas XI IPA 1 SMA Negeri 2
Tejakula Semester Ganjil
2015/2016"
Jumlah 8,000 8,000
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori Sederhana 4 4 8,000 8,000 Laporan,
Membuat alat pelajaran Softcopy
Powerpoint Mapel Sejarah Powerpoint
Jumlah 8,000 8,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Bondalem, 30 Mei 2017

Kepala SMA Negeri 2 Tejakula

Drs. Gede Suarjaya

NIP. 19611019 198703 1 006
 Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Drs. Gede Suarjaya
NIP : 19611019 198703 1 006
NUPTK : 1351-7396-4120-0013
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a/
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 2 Tejakula
Menyatakan bahwa,
Nama : Kadek Yudhi Artawan, S.Pd
NIP : 19820613 200902 1 006
NUPTK : 8945-7606-6120-0012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III c/ 01 April 2014
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMA Negeri 2 Tejakula

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1. Sekolah : Ujian pemantapan, Ujian 1 Tahun 0,320 0,320 SK
Sekolah Tahun Pelajaran
2015/2016, UAS Genap Tahun
Pelajaran 2015/2016 dan Ganjil
Tahun Pelajaran 2016/2017 (4 Kali)
2. Sebagai panitia ujian penilaian dan 1 Tahun 0,160 0,160 SK
evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar, tingkat Nasional :
Nasional : Panitia Ujian Nasional
Tahun Pelajaran 2015/2016 dan
Tahun 2016/2017
3. Menjadi Anggota Aktif PGRI 1 02 1 Tahun 0,750 0,750 Fotocopy
Tahun Januari Kartu PGRI
2016- Yang Sudah
Skrg Dilegalisir
Jumlah 1,150 1,150

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik untuk dapat dipergunakan dimana
mestinya.

Bondalem, 30 Mei 2017

Kepala SMA Negeri 2 Tejakula

Drs. Gede Suarjaya

NIP. 19611019 198703 1 006