Lampiran II PERATURAN BERSAMA

: MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. SURIASMI, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19631223 198512 2 003
NUPTK : 0555 7416 4330 0063
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda/ IVc/ 01 April 2022
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 DUMAI
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Dumai

Menyatakan bahwa :
Nama : Yunilda, S.Pd
NIP : 19770616 200212 2 004
NUPTK : 2948755657300082
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/ 01 April 2018
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Dumai

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun pelajaran 2020 37,19
B. Melaksanakan proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. - Kepala Perpustakaan
2. - Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 1,86

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dumai, 30 Desember 2022

Kepala SMP Negeri 4 Dumai

Hj. SURIASMI, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19631223 198512 2 003