LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARJUNDA, S.Pd.SD
NIP : 19640108 198412 1 002
NUPTK : 3836 7426 4630 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : IV B / PEMBINA TK I / 01-04-2020
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN 8 TERENTANG

Menyatakan bahwa :
Nama : M. YASIN, S.Pd.
NIP : 19790510 200903 1 008
NUPTK : 4842 7576 6020 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK.1 / III.B / 01-10-2018
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SDN 8 TERENTANG

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2018 9,500 Baik
2 Tahun 2019 9,500 Baik
3 Tahun 2020 9,500 Baik
4 Tahun 2021 9,500 Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan, melaksanakan tindak - -
lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya

- (khusus Guru Kelas)
1 Tahun 2018 0,480 Baik
2 Tahun 2019 0,480 Baik
 2 Tahun 2020 0,480 Baik
2 Tahun 2021 0,480 Baik
Jumlah 39,920

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Terentang, …. Februari 2022
Kepala Sekolah

HARJUNDA, S.Pd.SD
NIP. 19640108 198412 1 002

*) dipilih dari kegiatan berikut :

1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
6. atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam proses induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas)