LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMNIYATI, S.Pd

NIP : 19750918 199802 2 001
NUPTK : 8250753654300003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV-A/01-10-2016
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Kepala SDN Tegalsari I / 321 SURABAYA

Menyatakan bahwa

Nama : NUR AISYAH S.Pd.I

NIP : 19781201 201412 2 003
NUPTK : 2553 7566 5830 0023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.1/III-b/ 01-04-2019
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Tegalsari I/321 Surabaya

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai

berikut :
No HASIL PENILAIAN
URAIAN
. KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu NILAI KATEGORI
A Melaksanakan proses pembelajaran
 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
9,5 BAIK
Menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian (2018)
B Melaksanakan proses bimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (2018) 0,48
 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
0,48
tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas) (2018)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 27 November 2020

Kepala SDN Tegalsari I/321

UMNIYATI, S.Pd
NIP. 19750918 199802 2 001