Lampiran II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suwito Wahyu Widodo, S.Pd
NIP : 19790205 200502 1 003
NUPTK : 5537 7576 5820 0040
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata TK I / III – d / 1 April 2013
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMAN 2 Berau

Menyatakan bahwa :
Nama : Susanti Ika Pratiwi, S.ST
NIP : 19860904 201001 2 005
NUPTK : 8236 7646 6530 0073
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III – b / 1 Oktober 2015
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMAN 2 Berau

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
No URAIAN
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
1. Tahun 2018 11.870 Baik
B Meaksanakan Proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi,
dan melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C Melakasanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah*)
1. Anggota PGRI Kabupaten Berau 0.750
2. Menjadi Wali Kelas 0.594
3. Menjadi Kepala Lab. Komputer 0.475
4. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses 0.237
dan hasil belajar
Jumlah 13.926 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Berau, Desember 2018

Kepala Sekolah

Suwito Wahyu Widodo, S.Pd

NIP. 19790205 200502 1 003